鞘内注射吗啡用于下肢关节置换术后镇痛的有

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自从年首次报道鞘内注射吗啡以缓解疼痛以来，这种干预措施已经成功地用于许多外科手术，如剖腹产、下肢关节成形术和腹部腹腔镜手术。虽然髋关节和膝关节置换术越来越多地在门诊或住院时间较短的情况下进行，但麻醉科医师不主张鞘内注射吗啡，尽管它有预期的镇痛作用，因为他们担心潜在的副作用，特别是术后恶心呕吐（PONV）和呼吸抑制。这些并发症可能导致入院或延长住院时间，增加术后发病率和使患者体验不佳，从而削弱这种镇痛方式的镇痛效果和以患者为中心的益处，特别是在加速外科康复的背景下。鞘内吗啡已被证明在各种外科手术中优于一系列区域麻醉技术，尽管与对照组相比其有效性和安全性尚不清楚。值得注意的是，最近还没有关于鞘内使用吗啡在下肢关节置换术中有效性和安全性的综合数据的研究，较旧的数据不再代表当前的围术期实践。本研究通过系统性综述和meta分析，并进行了试验序贯分析，主要目的是确定下肢关节置换术后鞘内注射吗啡的有效性和安全性。次要目标是确定鞘内注射吗啡的剂量与最有利的疗效和安全性相关。相关研究结果发表在年12月的Anaesthesia杂志。

背景鞘内吗啡在临床上的广泛应用因其潜在副作用的担忧而受到阻碍。方法研究者进行了系统回顾、meta分析和试验序贯分析，主要目的是确定鞘内吗啡的有效性和安全性。次要目标是确定与最大疗效和安全性相关的剂量。研究者还评估了鞘内吗啡对呼吸抑制的影响。研究者系统地检索文献，比较鞘内吗啡和对照组在脊柱麻醉下接受髋关节或膝关节置换术患者的疗效。研究者的主要疗效结果是8~12h的休息疼痛评分（0-10）；研究者的主要安全结果是术后24h内恶心和呕吐的发生率。结果

包括例患者在内的29项试验被确定。

鞘内注射吗啡组8~12h静息疼痛评分明显降低，平均差值（95%CI）为1.7（2.0~1.3），P0.（19项试验，例患者；高质量证据），亚组间差异无显著性（P=0.35）（图1）。鞘内注射吗啡增加了术后恶心和呕吐，其风险比（95%CI）为1.41.3-1.6,P0.（24项试验；例患者；高质量证据）（图2）。但按剂量分组分析显示，μg剂量组间术后24h内恶心呕吐发生率相似，但剂量越大，发生恶心呕吐的危险性越高（亚组差异P值=0.02）。鞘内注射吗啡的患者不太可能出现呼吸抑制，风险比（95%CI）为0.9（0.5-1.7），P=0.78（16项试验；例患者；高质量证据）。

图1鞘内注射吗啡的下肢关节置换术患者术后8-12h静息疼痛评分的亚组分析。

图2鞘内注射吗啡的下肢关节置换术患者术后24h内恶心呕吐的亚组分析。表1继发性疼痛相关的术后结果

表2纳入的研究报告了副作用。

结论总之，有很好的证据表明，鞘内吗啡在下肢关节置换术后提供了有效的镇痛，不会增加呼吸抑制的风险，但代价是术后恶心和呕吐的发生率增加。μg是镇痛的“上限”剂量，是增加术后恶心呕吐发生率的阈值剂量。麻海新知的述评

本综述结果表明，鞘内注射吗啡能在腰麻下提供有效的下肢关节置换术后镇痛，但会带来更高的PONV、瘙痒、尿潴留和镇静风险。根据鞘内注射吗啡的剂量分层，研究者发现μg的剂量最能平衡镇痛和副作用。对于研究者的主要结果，证据的总体质量是高的，对于研究者的次要结果，证据的质量是中等到高的，这表明从业者应该考虑调整他们的实践措施，以与这些结果保持一致。

对于研究者的主要疗效结果，研究者发现明确的证据表明，鞘内注射吗啡在8-12h提供了统计上和临床上重要的镇痛效果，与对照组相比平均相差1.7个评分单位。此外，鞘内注射吗啡可使镇痛持续时间延长近9h。这种效果的一致性是相关的。值得注意的是，鞘内注射吗啡的持续时间估计长达16h，这可能是在临床上重要性不大的一个时间点（术后24h）上出现镇痛结果差异的潜在原因。研究者还证明了接受膝关节置换术的患者术后镇痛更有效，甚至在其他区域麻醉技术存在的情况下也是如此，这可能是因为膝关节置换术通常被认为疼痛程度较高。然而，髋关节和膝关节置换术在统计学上和临床上都有重要的差异，强调了这种干预的效果。值得注意的是，亚组分析和meta回归表明，鞘内注射超过μg的吗啡价值较低，因为在术后8-12h内似乎没有额外的镇痛益处。

然而，鞘内吗啡与PONV风险增加、瘙痒加重和尿潴留增加相关，但对住院时间没有影响。尽管如此，研究者的分组分析得出的结论是，μg的剂量阈值，超过这个阈值，PONV的发生率在统计学上会增加，绝对风险为12%。

综合两种主要研究目标的结果，显然，μg的剂量在不增加PONV发生率的情况下可提供最佳的镇痛效果。研究者建议鞘内剂量为μg，以在不增加PONV风险的情况下改善患者舒适度。

一个特别值得讨论的问题是术后通气不足的潜在风险。即使鞘内注射吗啡组有更多的患者表现出更大程度的镇静，但对低氧血症或呼吸抑制的发生率也没有显著影响。这一点很重要，因为许多内科医师认为，遵循美国麻醉医师协会的建议，持续监测是必要的。正如上世纪80年代末报道的那样，鞘内注射2.5mg的吗啡可能会导致呼吸抑制的临床问题，但最近的证据强调，即使在老年人接受髋关节置换术的对象中，鞘内注射吗啡低于μg的剂量也不存在呼吸抑制。因此，鞘内注射μg吗啡用于下肢关节置换术似乎只需要标准的术后监护。

综上所述，有高水平的证据表明鞘内吗啡在下肢关节置换术后起到了镇痛作用，但代价是副作用增加。然而，μg的剂量代表了镇痛的“上限”剂量和PONV增加的阈值剂量。

编译王延强述评杨涛原文：EGonvers,KEl-Boghdadly,SGrape,EAlbrecht.Efficacyandsafetyofintrathecalmorphineforanalgesiaafterlowerjointarthroplasty:asystematicreviewandmeta-analysiswithmeta-regressionandtrialsequentialanalysis.Anaesthesia.Dec;76（12）:-.doi:10./anae..（向上滑动查看内容）

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