胰腺癌患者的希望病名之差临床之疑

一、病名之差

与“胰腺癌”相关的诊断名词有很多，其意义各不相同：

1、胰腺病变：特指发生于胰腺的各种疾病，概念最泛泛。

2、胰腺肿块：指发生于胰腺的各种肿块性结构、病变，由于对胰腺周围结构、病变认识不足，许多胰腺周围疾病也被纳入其中，根据本人不完全统计，涉及病变和解剖变异近60种（请查我的文章“胰腺肿块包含哪些病”）。

3、胰腺肿瘤：特指肿瘤性病变，包括胰腺内和胰腺旁的良性、交界性和恶性肿瘤；由于认识水平的差异，临床上，将胰腺旁或胰腺内其它肿瘤误诊为胰腺肿瘤的事经常发生。

4、胰腺恶性肿瘤：是目前学术界比较一致的胰腺癌的定义，仅以胰腺组织起源的恶性肿瘤就有18种之多，其生物学行为（生长方式）千差万别，预后也各不相同；遗憾的是，目前国内外多数《共识》把这些肿瘤都归为“胰腺癌”范畴，导致不必要的过度医疗。

5、胰腺腺癌：特指起源于胰腺导管上皮的恶性肿瘤，其生物学行为与科普上讲的胰腺癌最接近。

6、胰头癌：也称为“胰十二指肠壶腹区恶性肿瘤”，特指发生于胰头、十二指肠、壶腹的恶性肿瘤，其组织来源有胰腺组织、胆总管远端、十二指肠乳头、十二指肠及其周围间质，由于组织起源、生物学行为不同，治疗手段和预后差异很大。

综上所述，“胰腺癌”命名与科普意义上讲的胰腺癌，定义上存在先天不足，与科普意义上讲的胰腺癌最符合的是胰腺导管腺癌，它的发生率远没有想象的那么高（据不完全统计，只占胰腺外科手术量的40%左右），在没有真正弄清楚诊断之前，别对号入座，自己吓唬自己。

治疗前明确上述概念十分重要，最佳途径是“多学科讨论（MDT）”，最简洁途径是找有经验的胰腺影像专家会诊。

二、临床之疑

关于“胰腺癌”临床表现的科普知识，在很多细节上，许多人没有把握准：

1、“束带样”腰背部疼痛：

从现有知识看，出现这种症状提示肿瘤已侵犯腹膜后神经丛，是肿瘤晚期的表现。其实，凡是侵犯腹膜后神经丛的病变都可能出现类似表现。如果这个症状出现时间超过一年，且影像学随访，病变并无明显增大，则提示可能是其它生长、演变速度慢的病变（如：腹膜后纤维化、炎症、低度恶性肿瘤，等）；如果这个症状逐渐加重，定期影像学随访，病变范围逐渐增大，则提示为演变速度较快的病变（如：胰腺癌、未能有效控制的胰腺炎）。

2、胰腺外转移：

胰腺癌的胰腺外转移主要是局部淋巴结和肝脏，一旦出现转移，则预后极差，生存时间就不长啦。找我会诊的有些患者以肺、骨转移为特征，而没有肝脏转移，根据我的经验，这种情况极有可能是其它肿瘤的转移，应积极找原发灶，取病理后采取针对性化疗。如果其它病史、临床、实验室检查没能提示其它肿瘤，PET-CT检查则是不错的选择。

3、食欲不振、体重减轻：

仅从字面意义上讲，把这两点作为胰腺癌晚期表现过于牵强附会。食欲不振的原因很多。只有3个月内不明原因体重减轻超过10%以上，才应注意与胰腺癌的关系。

4、肿瘤生长速度：

胰腺恶性肿瘤病种繁多，胰腺导管腺癌是其中生长速度最快的肿瘤之一，若以3个月为间隔随访，肿瘤应有明显增大，而大多数良性病变和低度恶性肿瘤的生长速度则慢得多。

综上所述，科普意义上讲的“胰腺癌”临床表现过于粗疏，不应过于悲观。应树立战胜疾病的信心，在密切随访、仔细分析中，找出疑点，采取针对性措施。

三、检查选择

针对胰腺的影像检查方法主要有以下几种：

1、B超（US）：价格低廉，设备普及率高。由于胰腺位置深，前方有含气肠管，常规US价值不高。

2、超声内镜（EUS）：是B超和内窥镜结合的产物，超声探头深入消化道，紧贴胰腺表面，不仅可直接显示胰腺及胰腺周围结构，加上可以直接穿刺活检、治疗，对胰腺病变有较高诊断、治疗价值。设备普及率低，操作者经验和穿刺病理的解释能力尚待提高是其主要缺点。

3、计算机体层摄影（CT、MPR）：是目前应用最多的胰腺影像检查技术之一，针对胰腺的扫描层厚应减薄至3-5毫米，对胰腺肿瘤、炎症、先天异常等常见病有很高价值，但对单纯水肿性胰腺炎的水肿，显示能力不高。“胰腺薄层CT平扫及增强扫描+多平面重建（MPR）”是目前诊断胰腺癌最成熟、经典的影像检查。

4、核磁共振检查（MRI、MRCP）：是目前胰腺检查的重要技术，在胰腺疾病的诊断和鉴别方面，价值与CT相仿，但在显示胰腺炎的水肿方面，明显优于CT。“胰腺薄层MRI平扫+增强扫描”是目前诊断早期胰腺癌和判断肝脏转移的最佳检查方法。

5、经内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）：可直接显示胰管，主要由消化科医生操作，还能采取支架植入、取石等治疗。需要说明的是，ERCP只能显示胰管内腔，不能显示胰腺实质和胰腺周围结构，如果仅从诊断角度出发，目前已很少单独靠ERCP，而由CT、MRI、US等检查代替。

6、PET-CT：是CT平扫和单一对比剂同位素结合的产物，主要用于判断病变的代谢情况，根据我本人的经验体会，导管腺癌、IPMN、实性假乳头状瘤、神经内分泌肿瘤、自身免疫性胰腺炎等病变，都可能表现为胰腺内高代谢肿块。由于应用时间不长，经验有限，一般很少单独用于胰腺癌诊断，但结合其它检查，还是有一定鉴别价值的。

光知道有哪些检查是不够的，关键是“循序渐进，逐步深入”的检查。在我看来，上述检查只能算筛查，具体定性还应精细扫描，包括薄层、多平面重建、动态增强、定期随访等技术细节，当然，由丰富读片经验的影像科专家会诊是最关键的。仅凭初略的检查就急于给与手术等创伤性治疗，是目前许多患者结果不理想的主要原因。

四、穿刺活检

穿刺活检取得病理诊断是“胰腺癌”诊断的金标准，对此应有客观评价：

（一）、穿刺方法：

1、术中穿刺：由外科医生完成，由于胰腺组织的特殊性，在国内，并不是所有不能切除的胰腺病变，都能完成并取得有效组织量的穿刺活检。

2、经超声内镜穿刺活检：由内科医生完成，这个技术应用的时间并不长，目医院有此设备，对那些新学会此技术的医生，其操作技术还有待提高。

（二）、效果

一般来讲，术中穿刺或活检的针对性更强，取材的成功率也更高，而超声内镜穿刺活检有可能取不到肿瘤组织。

国外超声内镜胰腺穿刺通常有病理科医生在旁现场做病理，穿刺量是否能满足诊断要求，也由病理科医生说了算，连穿数十针方能诊断者并不少见。而我国，穿刺多由内镜医生执行，也没有病理科医生相伴，由于担心并发症，常常取材不足。

由于穿刺样本量少，多数穿刺诊断以细胞病理为主，对病理学家的要求很高，在这方面，国内与国外存在较大差距。

（三）、穿刺并发症

无论是胰腺癌还是胰腺炎，都不同程度存在胰高压，对胰高压患者实施胰腺穿刺，出现胰漏的概率相当高，胰漏则进一步增加了胰腺疾病诊治难度。

（四）、穿刺部位、时机选择

如何减少穿刺并发症，我个人有一些不成熟体会：

1、如果没有或仅合并轻度胰腺炎，穿刺针应把重点放在胰腺周围肿大淋巴结或胰腺内肿块的实质部分，尽量避开水肿的胰腺组织。

2、合并较重胰腺炎或有胰管扩张时最好不要穿刺，待胰腺炎有所缓解后按上述第一条穿刺。

3、经保守治疗，病人已存活1年以上，病情稳定，也无明显的症状，仅仅为了搞清诊断而穿刺，对这组病人，我个人认为最好不要穿刺。

本文观点只是本人的实践体会，不代表学术主流，请读者自悟。

（该系列文章均来自『好大夫在线——王俭大夫个人主页』，







































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