精彩病例低位直肠神经内分泌肿瘤伴肝转移

本文就一例直肠神经内分泌肿瘤伴肝转移的诊治经过进行报道，总结诊断和治疗直肠神经内分泌肿瘤的文献，旨在提高直肠神经内分泌肿瘤诊治经验。现报道如下：

来源：医学界消化频道

作者：冯少问，赵加应，陈骏，龚梨峰，蔡元坤复旦大学附医院普外科

神经内分泌肿瘤，最初被称为类癌，是起源于弥散神经内分泌系统中的神经内分泌细胞的肿瘤，在全部恶性肿瘤中的比例不足1%，多见于消化道。消化道神经内分泌肿瘤是一种低度恶性肿瘤，可发生在消化道任何部位，最近文献报道，小肠与直肠是消化道神经内分泌肿瘤中最常见的发病部位。由于胃肠道神经内分泌肿瘤临床发展过程几乎是无症状的，所以大约有三分之二的患者在诊断时就已发生远处转移，但5年存活率可超过60%。随着对其研究不断深入和检查方法多样，近年来其发病率有很大幅度增加。

患者，女，64岁，汉族，已婚。于年10月28日因“间歇性鲜血便3月”就诊，患者三月前无明显诱因下鲜血便，有时有里急后重感，无腹痛等其他不适，无明显恶心，呕吐，腹泻，发热，黄疸，消瘦等症状，外院B超、MRI提示肝右叶VI段占位，考虑肝脓肿可能，不除外转移瘤。为求进一步治疗，来我院就诊。

查体：神清，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，腹部平坦，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。未及包块，肠鸣音4次/分，肝脾肋下未触及，无叩痛。直肠指检：距肛缘约5.0cm，kc位5-7点处扪及溃疡状肿块，直径约2.0cm，质脆，指套退出有鲜血迹。一般检查：血，尿，葡萄糖，电解质，肝肾功能，血气分析，肿瘤标志物检查均大致正常。

特殊检查：心电图：窦性心律；胸片：正常；肺功能：正常；18-FDG：未见明显代谢异常病灶；心超+心功能：左室舒张功能欠佳，主动脉瓣轻度钙化+左室收缩功能未见明显减弱，左室舒张功能欠佳（EF66%）；胃镜：（胃窦）慢性萎缩性胃炎，HP（-）；肠镜：直肠：距肛门5-8cm可见菜花状肿块，表面糜烂坏死，伴少量出血，占肠腔1/2圈，并取活检4块。（如图1）11-10肠镜活检标本：（直肠肿块）粘膜间质见小圆细胞浸润，酶标结果：CK+，Sy+，CgA-/+,符合神经内分泌肿瘤。免疫组化：HP（+），CK（+），CgA（-/+），Syn（+），CD56（-），Ki67（指数0.03），LCA（-），CAM5.2（-），CK20（-），Vim（-），HMB45（-），Melanoma（-），SOX-10（-）。

图1

上腹部增强CT：1.肝右叶S6段占位，肿瘤性病变不除外2.肝脏小血管可能3.右肺下叶小空洞，建议进一步检查。（如图2）盆腔MRI：1.直肠中段管壁不规则增厚强化，考虑直肠癌可能大2.少量盆腔积液。（如图3）。

图2

图3

初步诊断直肠神经内分泌肿瘤合并肝转移，经我院MDT组讨论，考虑肿瘤体积较大且有全层浸润并且距肛门较近，故于1111全麻下行腹腔镜下直肠癌根治术（Mile’s术）+乙状结肠永久性造瘘术。11.18术后标本病理：（直肠远切段）神经内分泌肿瘤，可见神经侵犯，G2，大小2*2*1.5cm，部分区Ki67指数＞0.2，考虑高增殖活性神经内分泌肿瘤。肿瘤组织毗邻环周切缘，肠管及皮肤切缘取材未见肿瘤组织。（肿块旁）淋巴结肿瘤转移（1/2只）。（直肠近切段）肠粘膜慢性炎，（肠周）淋巴结未见肿瘤转移（0/3只）。免疫组化：CK（+），CgA（+），Syn（+），CD56（-），KI67（指数0.2-0.3），CK20（-），S-（-），P53（-），术后恢复顺利。

于1124在B超引导下肝穿刺活检术+微波消融术。12.1肝脏穿刺活检病理：（肝脏）肝组织中见小圆细胞巢，结合酶标及病史符合直肠神经内分泌肿瘤转移。最终诊断：直肠神经内分泌肿瘤G2级合并肝转移。于口服希罗达化疗，患者术后恢复可，治愈出院，术后3月随访无复发。

讨论：直肠神经内分泌肿瘤是一种少见的潜在性低度恶性肿瘤，常发生于肠黏膜腺体的嗜银细胞，在肠镜下表现为灰白色或黄色质地硬隆起型黏膜及黏膜下肿物，占全部恶性肿瘤的0.05%~0.2%,占胃肠道恶性肿瘤的0.4%~1.8%,约占消化道神经内分泌肿瘤的17%~25%。该病多从黏膜层的下部发生，早期可延伸至黏膜下。

本病多呈局部性浸润性生长而少有转移，具有生长慢、病程长的特点，任何年龄阶段的人均可发生，中老年人最常见，研究表明，消化道神经内分泌肿瘤的平均发病年龄为60.9岁，男性多于女性。

该病例提示大部分直肠神经内分泌肿瘤无明显症状，有的缺乏特异性临床症状，其临床表现主要为消化道症状，包括腹痛、腹泻、呕吐、大便性状及排便习惯改变等，有的患者还表现为腹部包块。因神经内分泌肿瘤能分泌多种生物活性物质，包括5-羟色胺、组织胺、缓激肽、儿茶酚胺、前列腺素等，这些活性物质可促使胃肠道蠕动，从而增加胃肠道动力，同时促进支气管强烈收缩，导致部分患者有神经内分泌肿瘤综合征的表现，临床上表现为腹泻、腹痛、阵发性皮肤潮红、哮喘等。当出现神经内分泌肿瘤综合征时，患者往往已是肿瘤晚期且伴有转移。

临床上诊断主要依靠直肠指检、结肠镜和超声内镜检查，确诊需要病理活检。临床上可见肿瘤从黏膜下向肠腔内突出，广基或亚蒂状隆起，边界清晰、表面光滑的切面呈苍白色或灰黄的结节状肿物，表面多有正常黏膜组织覆盖，有的表面可形成溃疡，质地偏硬。常规内镜下可见典型的神经内分泌肿瘤细胞较小，呈多边形、卵圆形或柱形，排列为孤岛样、小梁样或带状结构，胞量浆中等，胞核圆且深染，染色质分布较均匀，核仁不明显，核分裂无或很少。病理检查是确诊其病的重要手段，包括光镜和免疫组化检查，对不能确诊的患者可行电镜及银染等。超声内镜检查对于鉴别直肠神经内分泌肿瘤良恶性，其准确性较高，可明确其部位、大小、性质、边界、有无浸润，可清晰地显示肠壁和肿瘤的各层结构，对手术方式的选择有很大的帮助。

研究表明，治疗前通过超声内镜对直肠神经内分泌肿瘤肿块大小及浸润深度的判断，与术中通过活检及组织病理学获得的结果相比，其相符率可达%。治疗直肠神经内分泌肿瘤的主要方法是手术，肿瘤的大小及浸润深度，决定了手术方式的选择，直径1cm的神经内分泌肿瘤在内镜下行电灼切除加扩大切除术可获得治愈;直径1~2cm的神经内分泌肿瘤需病理确定无肌层浸润才可选择肛门局部切除术，有肌层浸润则要行根治性手术;直径2cm的神经内分泌肿瘤应行根治性手术。

其他治疗方法还包括：内科治疗、化学治疗和支持治疗等，但因对放疗、化疗均不敏感，疗效很小。目前越来越多的早期直肠神经内分泌肿瘤可通过内镜检查被发现，ESD、EMR的应用也提高了神经内分泌肿瘤内镜下治疗的切除率和安全性，降低了直肠神经内分泌肿瘤的复发率，提高了生存质量，延长了患者的生存时间。直肠神经内分泌肿瘤的预后较好，有的学者对该病5年生存率进行研究，发现平均5年生存率为66.5%，若肿瘤局限于原发灶无外侵者，5年生存率可高达92%,局部有外侵者5年生存率也可高达86%,而有远处转移的5年生存率仅46%,预后不良。定期随访显得很重要，不仅能提高术后肿瘤复发及转移的检出率，还能提高患者的生存率。

直肠神经内分泌肿瘤的预后较好，早期发现、早期诊断、早期治疗、定期复查、定期随访，有利于提高患者生存率及生活质量，随着现代医学技术的进展，神经内分泌肿瘤的诊疗技术也有了很大的提高，但此病的病因还有待进一步研究。

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