吉西他滨联合放疗治胰腺癌疗效观察

【摘要】目的 评价立体定向放射治疗联合吉西他滨与吉西他滨单药治疗局部晚期胰腺癌的疗效。方法 治疗组56例胰腺癌行立体定向放疗联合吉西他滨单药化疗。对照组50例仅行吉西他滨单药化疗。立体定向放疗,总剂量4000~4500 cgy,10次分割。同步化疗方案为吉西他滨500 mg/m2第1、8天。对照组给予输注吉西他滨1000 mg/m2,第1、8、15天。结果治疗结束2个月后ct复查,治疗组及对照组有效率分别为82%、16%,疼痛缓解率分别为67%、17%。疾病进展时闻治疗组为14个月,优于对照组7.5个月,差异有统计学意义(χ2=7.31,p=0.032)。中位生存期治疗组和对照组分别为15.8个月及13.2个月,差异无统计学意义(χ2=3.28,p=0.082)。结论 立体定向放射治疗联合吉西他滨治疗局部晚期胰腺癌较单纯化疗组有效率、疼痛缓解率高;能延长疾病进展时间,但未能改善总生存期。

大多数胰腺癌确诊时已是进展期或是晚期,病情进展快,死亡率高,确诊时40%~50%已有远处转移,平均生存期仅为3~6个月。目前外科手术是根治胰腺癌的惟一方法,而临床仅有5%~15%的肿瘤切除率,尽管肿瘤切除,患者5年生存率仍低于5%。因此晚期胰腺癌的治疗通常用放化疗手段,对病情进行控制。立体定向放疗对局部晚期胰腺癌的治疗起到了较好疗效。本研究于2005年3月至2010年3月采用立体定向放疗联合吉西他滨治疗局部晚期胰腺癌56例与单纯吉西他滨化疗治疗局部晚期胰腺癌50例进行比较,立体定向放疗联合吉西他滨同步放化疗取得了较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

入组病例为本科2005年3月至2010年3月问收治的胰腺癌患者,选择依照美国癌症联合委员会的分期标准,经活检病理证实的局部晚期胰腺癌患者(tt2-4n0-1);ct、mri证实胰腺肿块,ca11l99升高而临床诊断为胰腺癌;卡氏评分kps>70分;预计生存>3个月。共106例局部晚期胰腺癌,其中不可切除胰腺癌92例,拒绝手术的局部晚期胰腺癌患者14例。其中42例因梗阻黄疸行体外引流减黄术,使总胆红素降至100 μmol/l后开始治疗。治疗组给予立体定向放射治疗联合吉西他滨治疗,对照组给予吉西他滨单药化疗。二组患者各项临床资料差异无统计学意义。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组:采用our-qgd型立体定向体部伽玛射线放射治疗系统。治疗前用负压袋固定患者。ct扫描定位,确定治疗靶区。靶区包括肿瘤及其边缘潜在的肿瘤侵犯组织。治疗单次剂量、总剂量及时间分割根据肿瘤大小、部位、全身状况、周围组织放射敏感性等决定。由tps系统做出治疗计划。治疗时尽量减少靶区正常组织的受照范围,使最大剂量与覆盖剂量比、治疗体积与靶体积比均小于2,达到剂量靶区剂量尽可能高的目的。危及器官限量:脊髓≤400 cgy,十二指肠、结肠≤450 cgy,肝脏≤300 cgy,胃≤450 cgy。根据病灶的形态、大小及患者的身体情况,确定治疗次数及分次剂量。取50%~60%的等剂量曲线覆盖靶区,单次剂量300~450 cgy,治疗10~14次,每日1次,总剂量4000~4500 cgy。首程同步化疗,化疗前行血常规、肝肾功检查,排除放化疗禁忌证,吉西他滨500 mg/m2,30 min静脉输注。放疗开始后第1、8天给药。放疗结束后3周开始序贯化疗,吉西他滨1000 mg/m2,30 min静脉输注,第l、8、15天给药,28 d为一周期,行4周期。

1.2.2 对照组:化疗前行血常规、肝肾功检查,排除化疗禁忌证,给予静脉输注吉西他滨1 000 mg/m2,30 min,第1、8、15天给药,28 d为一周期,行4周期。

1.3 疗效评价

治疗组及对照组放化疗期间常规行血常规、肝肾功检测及ca199检测,2个月后复查ct评价疗效。治疗组、对照组1年内每2个月复查1次ct。第二年起每6个月复查1次。复查ct评价疗效。近期疗效参照who标准,完全缓解(cr):可见病变完全消失;部分缓解(pr):肿瘤体积缩小50%以上;稳定(sd):肿块体积缩小不及50%或增大未超过25%;进展(pd):肿块体积增大超过25%或出现新病灶。以cr+pr计算有效率(rr)。不良反应参照rtog标准,分阶1~4级。随访截止2011年8月,中位随防时间18个月。全组失访6例,随防率94%。远期随访,无进展生存时间(pfs):所有进入治疗开始到肿瘤发生恶化死亡时间的长度。

1.4 统计学分析

采用spssl6.0软件进行数据分析,一般资料的组问区别应用卡方检验及t检验。生存时间及疾病进展时间采用kaplan-meier过程及logrank检验,p<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效

两组方案近期疾病控制率及疼痛缓解率比较(治疗组、对照组均治疗2个月后复查),治疗组总有效率82%,cr 6例,pr 40例,sd 9例,pd 1例,而对照组总有效率16%,cr 0例,pr 8例,sd 31例,pd11例。两组有疼痛者共96例,治疗组49例,对照组47例。治疗开始至治疗后1个月,治疗组疼痛完全缓解30例,缓解≥50%者13例,总缓解率67%,对照组疼痛完全缓解2例,缓解≥50%者5例,总缓解率17%。

2.2 不良反应

消化道反应、肝功能损伤、骨髓抑制见表2。治疗组发生放射性肠炎10例,经对症治疗后缓解。

2.3 远期疗效

至随防截止时间,全组患者中位生存期为15.1个月,治疗组、对照组分别为15.8个月和13.2个月,差异无统计学意义(χ2=3.28,p=0.082)。全组中位pfs为10个月,治疗组、对照组分别为14个月和7.5个月,差异有统计学意义(χ2=7.31,p=0.032)。

3 讨论

局部晚期胰腺癌的定义为不能外科手术切除(累及腹腔和肠系膜上动脉),但无远处转移。26%的患者在诊断时已是局部晚期胰腺癌。多数局部晚期胰腺癌会发生癌症相关性疼痛,并因占位效应导致65%患者出现胆道梗阻黄疸等一系列症状。大多数胰腺癌是腺癌,属于放射敏感性差的恶性肿瘤,对胰腺癌实施根治性放疗的主要并发症是对肝肾、十二指肠的损伤,因此根治性普通放疗对胰腺部的治疗受到限制。立体定向放疗是肿瘤放射治疗的重大进步,能使肿瘤靶区得到较高的放射剂量照射,而周围组织得到了有效保护。milano等报道采用立体定向适形放疗治疗胰腺癌取得较好疗效,且未发生严重并发症。立体定向放射治疗是利用几何聚焦原理,用60co作为放射源,通过30个钴源旋转、聚焦,在三维上形成一个品质优良的高剂量场,通过计算机控制,在肿瘤靶区既能最大限度地利用射线杀死肿瘤细胞,又较好地保护肿瘤周围正常组织。精确的立体定向将大剂量^y射线旋转聚焦于人体肿瘤病灶,通过多次照射,使受照射的病灶组织细胞的dna或rna链断裂,直接破坏某些生物酶或辅酶,使线粒体能量系统发生障碍等导致病灶组织坏死、液化、吸收,达到治疗目的。立体定向放射治疗可达到较好的近期疗效。本研究有效率达到82%。立体定向放射治疗是目前缓解胰腺癌疼痛的有效方法之一。本研究治疗组疼痛缓解率达67%。但对黄疸的消退率可能较慢,有时治疗中还会造成黄疸加重,可能与治疗中水肿压迫有关。本研究42例黄疸患者先行体外引流减黄术,使总胆红素降至100 μlmol/l后开始治疗,避免了治疗中胆红素暂时上升而中止治疗,也使治疗更加安全。治疗结束后复查ct肿物缩小,可拨除引流管。

吉西他滨为新一代胞嘧啶酸还原酶类药,为周期特异性抗肿瘤药。1996年美国fda批准用于胰腺癌的一线治疗药物。但单药有效率为13%。有研究显示吉西他滨与放疗有协同作用,可导致对放疗敏感的g2期、m期细胞堆积,并使肿瘤细胞损伤后的dna不易修复,而且较小的浓度就有放疗增敏作用。本研究治疗组与对照组胰腺癌的局部控制率分别为98%、78%,有较大的提高,疼痛缓解率治疗组(67%)亦大于对照组(17%),治疗组中位pfs为14个月,较对照组7.5个月明显延长,但未能改善总生存期,与目前文献报道相似。治疗组与对照组的不良反应相似,经对症处理后患者可以耐受。说明立体定向放射治疗不良反应在可接受范围。

立体定向放射治疗联合吉西他滨治疗局部晚期胰腺癌较单纯吉西他滨组近期疾病控制率高,能延长患者无瘤生存期,显著提高患者的生存质量,但未改善中位生存期,需进一步探讨。有报道吉西他滨联合厄罗替尼获得了中位生存期延长的优势。但立体定向放射治疗联合吉西他滨仍为目前临床治疗局部晚期胰腺癌的最佳选择,疗效明显优于对局部晚期胰腺癌行单纯化疗的治疗效果。(来源:国际肿瘤病学杂志2012年9月 第39卷 第9期 《吉西他滨联合同步放疗治疗局部晚期胰腺癌疗效观察》吴铁鹰 张峻青 刘永兰 肖振中 冯燕国 武智刚 陈静 韩小龙)

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