美国癌症联合委员会第8版胰腺癌分期系统更

白雪莉，马涛，梁廷波

浙江大医院肝胆胰外科

浙江省胰腺病研究重点实验室

摘要：美国癌症联合委员会(AJCC)癌症分期系统是目前应用最广泛的肿瘤分期系统，已成为指导恶性肿瘤诊治及判断预后的重要参考。近期发布的AJCC第8版胰腺癌分期系统在T分期和N分期上进行了较大的修订。最新循证医学证据显示，肿瘤大小和病人的生存关系更为密切，AJCC第8版T分期T1-T3根据肿瘤大小界定，不再使用肿瘤胰腺外侵犯的概念；T4是指肿瘤侵犯腹腔干动脉、肠系膜上动脉和（或）肝总动脉，摒弃可切除性的定义。原N1分期则根据转移淋巴结数目分层为N1和N2。AJCC第8版胰腺癌分期系统相较第7版，分期更细，与预后的相关性更大；定义更为清晰，判断标准更突出客观性的可测量指标，摒除了主观性的指标。

关键词：美国癌症联合委员会；胰腺癌；癌症分期系统

精准的分期是指导恶性肿瘤诊治和评估预后的基础，特别是对胰腺癌这种恶性程度极高、诊治存在很大挑战的肿瘤。由美国癌症联合委员会（AJCC）推出的癌症分期系统已成为恶性肿瘤分期的“金标准”。日前，AJCC发布了第8版胰腺癌分期系统，第8版分期系统较第7版进行了重大的更新。第8版胰腺癌分期系统广泛接纳了近年来新的循证医学证据，在T分期和N分期上做了重大的修订，可更为准确地评估肿瘤的状态及预后，并指导临床决策。

AJCC第8版胰腺癌分期系统主要更新概述

1.1原发肿瘤（T）分期

摒弃了以肿瘤是否局限于胰腺内来分期，直接采用肿瘤大小来划分T1-T3；T1期肿瘤又根据肿瘤大小分为T1a（直径≤0.5cm）、T1b（直径0.5cm且1.0cm）及T1c（直径≥1cm且≤2cm）；T4期取消了“肿瘤不可切除”这一易受主观判断左右的描述，除了腹腔干、肠系膜上动脉之外，肝总动脉受肿瘤侵犯也被划入T4期。

1.2区域淋巴结（N）分期

原来的N1根据阳性淋巴结数目分层为N1（1～3枚阳性淋巴结）和N2（4枚及以上阳性淋巴结）。

1.3系统分期

将不伴有远处转移的N2划为Ⅲ期（新旧分期的对比详见表1）。

总体来讲，第8版分期系统的改进修订体现了学术界对胰腺癌认识的进一步深入，更具有临床指导价值。

AJCC第8版胰腺癌分期系统主要更新解读

2.1关于原发肿瘤（T）分期

第8版分期系统取消了以肿瘤是否局限于胰腺内来区分T1/T2与T3，改为按肿瘤最大直径分期（T1-T3），这反映了学术界对胰腺癌组织病理学及生物学行为的进一步认识。日益增加的证据表明，第7版分期系统T分期并不能很好地反映肿瘤的预后，以肿瘤侵出胰腺与否来分期并不妥当[1-3]。对胰腺癌切除标本的研究表明，大部分胰腺癌浸润至胰腺外，从而造成T3期肿瘤的比例远高于T1/T2期[2]。其中原因可能有以下几个方面：（1）胰腺偏薄、体积小，肿瘤易生长至胰腺边缘。（2）胰腺没有真正意义上的包膜，肿瘤极易突破胰腺表面的薄层软组织。（3）较多胰腺癌同时伴有慢性胰腺炎，胰周慢性炎症导致胰腺与周围组织分界不清。研究表明，肿瘤体积相较于肿瘤是否侵出胰腺包膜可能为更好的评估预后的因素。Park等回顾分析了例胰腺癌病例，发现胰腺癌的预后与肿瘤是否侵出胰腺无关，但肿瘤直径与预后有更好的相关性[4]。Saka等对例胰腺癌行胰十二指肠切除的术后标本进行病理学分析发现，约95.5%的病例伴有胰腺外侵犯，真正符合AJCC第7版分期系统pT1/T2的病例不到5%，按肿瘤大小（直径≤2cm，2~4cm，4cm）分期更能对肿瘤的预后精确分层[3]。Allen等对例胰腺癌进行回归分析发现，直径2.2cm、4.8cm为两个可较好区分预后的阈值，与AJCC第8版分期系统基本一致[5]。他们同时发现，在不同中心按AJCC第7版分期系统的T3N0病人的预后存在较大差异，而按AJCC第8版分期系统的T3N0病人在不同中心的预后基本一致，表明不同的中心对旧版分期系统T3的判断可能存在较大差异。AJCC第8版分期系统的T3分期具有更好的可重复性，可使不同中心的研究数据具有更佳的一致性和可比性。

2.2关于胰腺癌的区域淋巴结（N）分期

AJCC第8版分期系统将转移淋巴结的数目纳入了分期，也是呼应了近年来的一系列研究发现。一系列的大样本临床研究均表明转移淋巴结数目与淋巴结转移本身均为影响预后的重要因素。Strobel等分析了例胰头癌行胰十二指肠切除术的病例，发现转移淋巴结数目是病人预后的独立预测因素。伴有1枚、2～3枚、4～7枚及≥8枚转移淋巴结的胰腺癌病人中位生存期分别为31.1、26.1、21.9、18.3个月（P0.05）[6]。Allen等的多中心回顾研究也发现按AJCC第8版分期系统的N0、N1及N2期肿瘤的预后差异有统计学意义（P0.）[5]。鉴于此，AJCC第8版分期系统将不伴有远处转移的N2期胰腺癌划为Ⅲ期，地位等同于原发瘤T4期，可更准确地反映肿瘤的预后。

新的分期标准对胰腺外科医师在胰腺癌术中清扫淋巴结的数量提出更高的要求。研究表明，胰腺癌术中淋巴结清扫的数目越多则N0期胰腺癌病人的总体存活率越高[7]。这并不难理解，淋巴结清扫的数目与N分期的准确度呈正相关，意味着术中清扫的淋巴结数目越多则N0期假阴性的可能性越低。为了准确分期及评判预后，该文建议术中应至少清扫13～16枚淋巴结。Strobel等的研究则建议胰十二指肠切除术中应至少清扫20枚淋巴结以准确评估N分期[6]。标准的淋巴结清扫范围可参考国际胰腺外科研究组（ISGPS）的推荐：（1）胰十二指肠切除术淋巴结清扫：No.5、8a、12b1、12b2、12c、13a、13b、14a、14b、17a及17b。（2）胰体尾切除术淋巴结清扫No.10、11、18，若肿瘤局限在胰体，可考虑清扫No.9淋巴结。ISGPS提出术中应至少清扫15枚淋巴结以确保获得准确的淋巴结分期[8]。

结语

AJCC第8版胰腺癌分期系统的修订建立在当前最新的循证医学证据基础之上，体现了学术界对胰腺癌更为深入的认识。AJCC第8版分期系统较第7版在T、N分期上均做了较大的修订，与病人的生存关联更为密切。作为胰腺外科医师，及时跟上这一国际权威分期系统的更新脚步并应用于临床实践，可更准确地指导临床决策及评估病人预后。

参考文献

[1]AdsayNV,BagciP,TajiriT,etal.Pathologicstagingofpancreatic,ampullary,biliary,andgallbladdercancers:pitfallsandpracticallimitationsofthecurrentAJCC/UICCTNMstagingsystemandopportunitiesforimprovement[J].SeminDiagnPathol,,29(3):-.

[2]OlivaI,BandyopadhyayS,CobanI,etal.Peripancreaticsofttissueinvolvementbypancreaticductaladenocarcinomas:incidence,patternsandsignificance(abstract)[J].ModPathol,,22:A.

[3]SakaB,BalciS,BasturkO,etal.PancreaticDuctalAdenocarcinomaisSpreadtothePeripancreaticSoftTissueintheMajorityofResectedCases,RenderingtheAJCCT-StageProtocol(7thEdition)InapplicableandInsignificant:ASize-BasedStagingSystem(pT1:≤2,pT2:2-≤4,pT3:4cm)isMoreValidandClinicallyRelevant[J].AnnSurgOncol,,23(6):-.

[4]ParkH,AnS,EoSH,etal.Survivaleffectoftumorsizeandextrapancreaticextensioninsurgicallyresectedpancreaticcancer:proposalforimprovedTclassification[J].HumPathol,,45(11):-.

[5]AllenPJ,KukD,CastilloCF,etal.Multi-institutionalvalidationstudyoftheAmericanJointCommissiononCancer(8thEdition)changesforTandNstaginginpatientswithpancreaticadenocarcinoma[J].AnnSurg,,(1):-.

[6]StrobelO,HinzU,GluthA,etal.Pancreaticadenocarcinoma:numberofpositivenodesallowstodistinguishseveralNcategories[J].AnnSurg,,(5):-.

[7]ValsangkarNP,BushDM,MichaelsonJS,etal.N0/N1,PNL,orLNR?Theeffectoflymphnodenumberonaccuratesurvivalpredictioninpancreaticductaladenocarcinoma[J].JGastrointestSurg,,17(2):-.

[8]HartwigW,VollmerCM,FingerhutA,etal.Extendedpancreatectomyinpancreaticductaladenocarcinoma:definitionandconsensusoftheInternationalStudyGroupforPancreaticSurgery(ISGPS)[J].Surgery,,(1):1-14.

中国实用外科杂志年2月第37卷第2期

基金项目：

国家高技术研究发展计划（No.SSAA）

国家自然科学基金重大研究计划培育项目（No.）

国家自然科学基金面上项目（No.）

浙江省胰腺癌综合诊治科技创新团队（No.TD06）

国家自然科学基金重点项目（No.）

浙江省重点研发计划项目（No.C）

浙江省卫生高层次创新人才培养工程项目

通信作者：

梁廷波（liangtingbo

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