探锁病例互动28曙光再现2014胰
2017-4-12 来源：本站原创 浏览次数：次楼主，有幸在这个时候＂遇到＂您。看着您的帖，对您除了敬佩就是感激. 我妹妹二月时被验出胰腺癌(胰头)。我不能判段她属您所分四类中的哪一类。 以下是她两个月来医治的经过。请求您分析一下这个实例,并就她接下来的治疗给出建议。再次深深的感谢! 妹妹44岁,原来lb/59公斤.没有慢性病，血压90-/60-70。 家族史母亲45岁、外婆55岁死于肝癌,本人不吸烟，不喝酒。 年末，开始恶心，大便不正常，渐渐有胸骨下烧灼感，乏力，皮肤痒，皮肤黄，小便黄。 2月15日抽了血，胆红素7.8，没掉重。 2月17日做了B超，CT腹部，胰腺颈头处有一个2.2x3.7cm的坏死性肿块，有二个胰周坏死性淋巴结肿大。肝内外胆管扩大，胰管扩大。 2月18日出现黑便。 2月20日做了内镜胆总管支架引流胆汁。发现十二指肠的第二部分有3-4cm溃疡性肿块，有咖啡样东西。做了活检，分化很低的腺癌，十二指肠的表皮细胞正常，认为是胰腺起源。胆囊有渣渣。2月20日查了CA19-92.06 2月24医院做腹部CT着重看胰腺周边血管，3.8x3.2CM肿瘤和两个淋巴结增大，胰腺肿瘤和淋巴结包绕主门静脉，门静脉严重变窄，被告知不能手术，要化疗。CEA（2月24日）4.8（0-5.0）ca19-91.因为十二指肠肿块出血，贫血逐渐严重， 3月1日血红蛋白掉到6.1，3月1日到2日输了4个单位的血，之后出血停了。 3月5号做了胸部CT，正常。 3月11日做第一次，化疗，Folfironox.（5-fluorouracil(5-FU),oxaliplatin(Eloxitan),irinotecan(camptosar,CPT-11),和似维生素药folinnicacid(leucovorin)，其中5-FU用泵每小时输入2毫升，输46小时。 3月14日，打提高白细胞的针。 3月19日，白细胞18.5，血红蛋白10.7；血小板.化疗反应时有点恶心、呕吐、疲倦。 3月20少量吐血，黑便。一个月来掉了5磅。 3月25日，血小板85，暂缓第二次化疗。 3月27日恶心，吐血和血块，晕过去了，血压60几
30几，输了两袋血，3月28日内镜激光烧灼十二指肠出血的血管。但十二指肠3,4CM的肿瘤溃疡较大。输血后血红蛋白7.9. 3月29日发烧，肺炎，（因呕吐，吸到肺了吗？）开始用消炎药。血培养出大肠杆菌。 3月30日血红蛋白7.3，输2个单位的血。 刚输完血，又吐大量血，肛门大量排血，紧急输血，紧急内镜打肾上腺素止血，十二指肠动脉破裂出血。 稳定后，胃肠科医生和化疗医生都认为要继续化疗，减10%量，说第一次化疗后肝晦指标有好转，不做了又坏转，胃肠医生认为出血原因可能是化疗有效，肿瘤溃疡变小。 4月5日到7日做了第二次化疗。4月9日血小板，血红蛋白15.1。 4月22曰应该做第三次化疗，化疗前验血血小板59，血红蛋白13.5，因为血小板太低没做成化疗。没有出血。体重是Lb. 4月29曰再次化疗前验血血小板85继续暂缓第三次化疗. 目前吃中药，下周二再验血,看是否第三次化疗. (计划隔周化疗,三次后看是否可以手术.)
楼主：探锁的心时间：-05-:25:43
探锁的心786楼-05-:42:33 三个问题; 1）去年年底的黄疸到2月的胆红素只有7.8中间发生了什么？黄疸自发缓解？ 2）是不是没有肝转移？ 3）如何界定化疗后可以手术？（手术打算怎么做？） ----------------------------- 曙光再现793楼-05-:51:03 １）对不起，资料有误。黄胆是二月才出现，之后才去就医。 ２）没有肝转移。 ３）原来的计划是三次化疗后若肿瘤缩小，就做AdvancedWhipple，切除部分胃，一半胰腺,十二指肠和胆管.但现在化疗都无法持续做，自觉手术希望不大。 再次深深感谢楼主的及时回复。 迷茫中，盼楼主指点。保重！ ----------------------------- 探锁的心796楼-05-:11:14 那么为什么胆红素不高呢？黄疸采取了什么措施？ ----------------------------- 曙光再现798楼-05-:22:57 找到答案了! Totalbilirubin,referencerangeinSIunits:1.7-20.4 Totalbilirubin,referencerangeinUSunits:0.1-1.2mg/dL, 妹妹是7.8mg/dL. 2月20日做了内镜胆总管支架引流胆汁. ----------------------------- 这就对了。 现在的症状几乎全部来自十二指肠的溃疡肿瘤。但将来的担心近期来自对门静脉的压迫,有可能导致门静脉高压出血。远期来自将来会出现的肝转移。 如果能够手术，可以一次性解决原发灶加上十二指肠的肿瘤，肝门静脉的压迫。留下对付转移灶的问题。 我的想法是尽量找能医院去申请手术。手术内容需要解决门静脉地方的肿瘤（血管置换？）。你们可以强调没有肝转移，手术的话肯定可以延长生存（至少一年）。 同时争取术前化疗。可以考虑把方案简化，比如说健择单药化疗，只要能做就比不做有机会。目的不仅仅是减负（因为手术可以把原发灶和十二指肠的肿瘤切掉，未必需要缩小），而是提升抗肿瘤免疫。只要没有远端转移，我们就最好相信抗肿瘤免疫的存在以及照着这个方向努力。 不管怎么说，你妹妹的胰腺癌是凶险的，能不能按照这个思路落实治疗有太多的不定因素（医院和医生的不同）。尽人事，听天命吧。
作者：时间：-05-:49:06
楼主，您好！这两周来妹妹算是度过了一段提心吊胆，但又相对平静的日子。没再出血，５月６日做了第三次化疗。现正等血小板回升再做第四次。然后做CT，若可以，准备接受手术。很高兴她迈出了又一步。 问：１）因血小板太低，目前化疗是隔三周一次，这样四次后是否可以认为已提升抗肿瘤免疫。 ２）我一直犹豫着，不知可否请楼主医院和医生。明白这手术的复杂与风险，医院，医生不得不慎之又慎。楼主您若有推荐，是否可以私下发电邮给我。（我有连电邮，是否就可以了？） ３)手术后该如何对付转移灶? 4)看到您曾提过把手术切下来的做成疫苗，在这里适合吗？ 再次感谢!保重！
楼主：探锁的心时间：-05-:41:35
曙光再现785楼-05-:03:44 1、我觉得有两次化疗就可以了，不赞成多做。原因是连续化疗会打击激活的免疫，造成“过山车”现象。 2、手术并不是多大问题。难度并不高，应该医院都可以。 3、术后对付转移灶可以采取二次手术，放疗等局部减负手段对付转移灶。到时候再说还来得及。 4、用术后取得的组织做肿瘤疫苗目前不普及，好像有个公司在做，你可以查一下（我另一个帖子里好像有朋友最近提到过）。即便不能做，你家的而这个病例也不是特别合适这么做的（因为术后还有转移灶能提供抗原，维持免疫）。
作者：曙光再现时间：-05-:13:39
谢谢楼主！那我就转告妹妹尽快CT，手术。
鹰击扬（膀胱癌）作者：鹰击扬时间：-05-:33:50
很不幸，今年过完年成为了癌症患者家属。手术时医生告诉我们，你爸已经淋巴结转移了。好像一闷棍打在我头上，彻底蒙了，不是说好了手术后就没事了吗？就像犯了小错误，本来说好的打一顿就算惩罚了，怎么突然改判死刑了？我们全家都绝望了。 经朋友推荐，看到了楼主的帖，从主帖追到这个案例帖。看到楼主的治癌新思路，我绝望的天空，突然出现了一缕阳光。昨天特地顶了您反腐的帖，求您为我们出出招，下面该如何治疗。 发病：我爸今年60岁，身体一直很强壮，感冒什么的都是自愈。5年前从高处跌落，摔断了腰椎，手术后康复很快，医院复查，腰椎恢复很好。就是久坐、弯腰干活，腰会酸痛。这些年都有反映腰酸，我们也没多在意，只是劝他少干活，多休息，注意腰部护理。1年前，有尿频、尿不尽，去小诊所当前列腺增生治疗，也没有好转，也没有恶化。年春节前，突然小便带血，去医院B超，显示膀胱占位，最大37mm×35mm。医生说，小问题，过完年，做个手术就行。 治疗过程：（一）年2月6日，入住泌尿科。血常规、肝功能、生化指标，基本正常。膀胱增强CT显示，膀胱多发占位，最大42mm×22mm。2月16日，膀胱镜活检显示，高级别尿路上皮癌。 2月18日，行全膀胱切除手术，手术时间较预期长了2小时，术中医生出来说，腹腔内馅淋巴转移，淋巴包裹血管比较紧，只能行膀胱切除不敢行淋巴清扫。切除组织病理诊断：“膀胱颈部左侧浸润性乳头状尿路上皮癌，低级别，肿块大小4cm×3cm×2.5cm，侵及膀胱壁全层。双侧输尿管切缘、双侧精囊腺、双侧输精管及前列腺组织均未见癌累及。尿道残端见少量癌组织。膀胱周围脂肪囊内检及癌结节2枚。” 术后医生建议，待身体恢复后去肿瘤科化疗。出院后，体质没有恢复，反而越来越差，快速消瘦（体重较术前减了10公斤），腰腿酸痛，腿部浮肿，起床、走路需要帮助。 （二）年3月21日，入住肿瘤科。 胸腰椎MRI：C5、C7、T1、T3、T4-6、T8-S2椎体及其部分附件异常信号，考虑转移可能；胸、腰椎退行性改变；L2椎体上缘许莫氏结节；L4/5、L5/S1椎间盘突出；右侧胸腔少量积液可能；腹膜后多发肿大淋巴结。 盆腔+胸腹部增强CT：部分胸腰椎及附件、部分肋骨、双侧股骨头、双侧髂骨、坐骨、耻骨、骶尾骨密度异常，考虑转移可能；左侧锁骨下、腹膜后及盆腔内、髂骨管旁双侧腹股沟区多发肿大淋巴结，包绕右侧髂血管，下腔静脉及右侧髂总、髂外静脉栓形成可能；左侧髂外静脉密度欠均匀，栓子待排；右肺上叶淡薄结节；右肺下叶少许炎症；双侧少量胸腔积液。 双下肢+腹股沟B超：右侧髂静脉及右下肢深静脉血栓形成，左侧髂静脉及左下肢深静脉血栓形成。 血常规：WBC10.91×/L，中性粒细胞计数8.22×/L，淋巴细胞计数1.44×/L，单核细胞计数1.02×/L，RBC3.29×/L，HGB87g/L；肿瘤指标CEA5.90ng/ml。 入院后使用榄香烯注射液、华蟾素口服液抗肿瘤，曲马多止痛，双磷酸盐抑制骨破坏，抗凝治疗；3月27日行GP方案化疗，第二天体温升高，停止化疗。4月1日，腿部消肿，出院。 （三）第二次住院只做了一天化疗，怕我爸不耐受，停了。改用中医治疗，中药主要包括灵芝、仙鹤草、党参、白术等，期间同时服用华蟾素、灵芝孢子粉、曲马多，注射抗凝药。 服用中药后，身体恢复很快，能自由活动，食欲、睡眠都很好，不出虚汗，4月6日血常规基本正常（我不在家具体数值我没见到）。 但4月10日开始腿部又出现浮肿（一直在用抗凝药物），这段时间，浮肿始终伴随只是时轻时重，睡觉时虚汗加重，活动能力降低，走几十米就很累。 （一）原发灶未切除前即已形成转移灶，是否说明自身免疫已经很弱了？现在使用化疗+危险信号，能否重启免疫？ （二）第二次入院前是否已形成恶液质？现在恶液质是否有改善？ （三）如何在较高的生活质量的条件下，尽量延长生存期？
楼主：探锁的心时间：-05-:52:34
说实话你父亲本来看似并不严重的肿瘤到最近急速恶化也是我没有想到的。当然，这是事实，我们必须承认。只是怎么通过这些事实看到本质。 4月的CT检查显示多发骨转移，与腰腿的疼痛符合。3月底的血常规也的确显示了高炎症的迹象。不过4月初的血常规显示正常，与中药的调理时间吻合。 我的看法是你父亲的情况很可能是抗肿瘤免疫衰竭后产生的病情恶化。下面的治疗针对肿瘤没有意义，只能针对恶液质和疼痛。我的建议是： 1）对付骨转移用特效的二磷酸盐还是可取的，要坚持使用。 2）以前的中药调理貌似有效，可以继续试。看不到效果再放弃。 3）每两周监控血常规（白细胞，粒细胞，淋巴细胞数），看看是不是系统炎症启动或者升高。 4）使用口服抗炎症药物预防炎症升高。注意疼痛和抗炎药物的对应关系。如果对应，尽量不用吗啡而是用抗炎药止疼。（吗啡类药物造成病人厌食和萎靡，我觉得更不好，除非不得不用）。 5）对晚期病人，精神鼓励和家庭的关爱比什么药都好使。 6）注意病人夜间状态，如果有失眠需要进行心理疏导，排除恐惧感。 很遗憾到了这一步我也无能为力。我看到治疗上没有什么大的过错，只是运气不好。你们家属不必自责。
楼主：探锁的心时间：-05-:02:11
鹰击扬楼-05-:26:37 谢谢探锁老师深夜给我详细回复。我爸是个很敏感、要强的人，所以一直没把实情告诉他。他对自己的病情能猜到大概，但没想到这么严重。昨天给他电话，说体力又差了很多，两条腿基本不能支撑走路了。病情再慢慢恶化，看不到好转，他很快就会崩溃的。他还没有恶化到主要器官和脑转移，真的就一点希望都没有了吗？ 另外，您指的口服抗炎症的药是指头孢之类的吗？如果血常规显示炎症不是很明显是否可以化疗试试？ ----------------------------- 抗炎和抗生素不是一个概念。抗炎主要是抑制炎症，不论是感染性或者非感染性炎症。最典型的像激素类或者非激素类。我推荐了两种方案，给你站内短信了。_flyleill（直肠癌）
作者：_flyleill时间：-05-:54:10
探锁老师您好，反腐败帖子已经顶，这两天认真看了您的帖子，对您因妈妈患癌去世而决心攻克癌症使天下悲剧不再重演的发心，及网络解答患者及亲属的善举极为敬佩！衷心感谢！！我也是一名癌症患者家属，父亲直肠癌术后两年发现腹膜后一淋巴结转移，找了许多医生，大部分都说无法二次手术，建议三维调强放疗加口服化疗药物，确诊这一周以来，没有敢直接告诉父母，夜不能寐，感觉父亲的命运掌握在自己的手里，每一秒钟都不敢耽搁怠慢，现在将情况将您汇报一下，您看是否只能三维调强放疗加口服化疗药物？是否还能手术？伽马刀？陀螺刀？ 我父亲今年61岁，身体素质一直很好，年3-4月偶有便血，因痔疮多年，没当回事，4月底医院肠镜检查发现隆起性结节样肿物，组织脆，触及易出血，基底僵硬。诊断：直肠占位。术前加强CT，各类检查未发现转移，当时为防止转移，于是未进行任何放化疗，托医院的熟人尽快安排手术了，术前CEA1.8，CEA未超标，现在看来是否那时候的免疫还算控制的好的？ 术后病理诊断： （直肠连肛门）直肠：溃疡性高分化腺癌（大小约3*3*0.2CM）侵达浅肌层，两端切线未见癌，肠系膜淋巴结无转移（0/6),因离肛门较近，没能保肛，幸好期别较早，应该属于A期，预后应该较好，虽然不能接受爸爸没有了肛门的事实，但是想想如果能够再陪我们5年以上，也算是较好的结果了。 术后10天出了院，医生嘱咐过些天要进行4-6次化疗，于是于5月18日再次入院行第一次化疗，执行FOLFOX方案，奥沙利铂、叶亚酸钙，替加氟。疗程的第二天就出现严重呕吐，腹痛，难受，不顾盆腔刚做完缝合手术跪在病床上，打了四天，实在坚持不住，医生怕把爸爸的身体打坏了，就让先出院休息几天。父亲比较倔，出院后坚决不愿再化疗，医院找了一相识的医生看了一下，如果不放心，可以口服希罗达4个疗程。爸爸不愿意再服药，我也没有再坚持，这是我现在最后悔的事。 术后两年，复查一直较稳定，CEA不高，加强CT也没有异常，14年4月底，术后两年的复查，第一天抽血CEA突然高到12，（上一次是去年9月份，CEA是3），把我吓坏了，没有给爸妈说，怕他们担心，第二天做了加强CT，没有异常，大夫说可以观察一个月，我不放心，又带爸爸去他院做了PETCT， 上周六PET出来结果，PET所见：腹膜后左侧髂总血管上方约平L5上缘水平见一摄取FDG增高的淋巴结影，大小约1.9*1.4cm，suv最大值3.2，平均2.0. 其他未见异常。 有结合去年9月和3月的CT看，这个淋巴结早就有了，不过原来较小，没有引起注意。 医院，大部分说不能手术，可以放化疗，有的说可以微创烧掉。大多数的意见是因为腹腔内较乱，无法手术，意义不大，建议三维调强放疗加化疗药物，如果父亲不耐受可以调整化疗药物如替吉奥等副作用小的。 请教探锁老师， 就我父亲来说手术前CEA不高，只有1.8，是否说明那时候的免疫较好的控制住了肿瘤的发展？消除病灶一年多淋巴有肿大，是说明免疫应答已经消失了？如何再启动免疫？目前我父亲没有任何不适，现在如何治疗？只能三维调强放疗加化疗？伽马刀能烧掉吗？是否会捅了马蜂窝？如果放化疗是否要医生打香菇多糖？化疗是否间隔化疗？ 医院中大风铃的妈妈也有腹膜后淋巴结转移，她09年7月发现的，CEA正常，可是到了10年10月才开始化疗，淋巴结涨了一倍，但是她妈为何在10年年中3月检查时CEA却是正常的？这一直没发生恶液质？ 楼主：大风铃时间：-03-:07:00 找回以前的资料淋巴肿大的变化： -7-mm×18mm -10-mm×46mm -12-mm×40mm（二次化疗后） -2-24 20mm×30mm（四次化疗后并停了一个月的化疗） 上周六PET出结果后我一直没敢把结果告诉爸妈，只是说有个淋巴结有点大，需要及时观察，因为我知道一旦他们得到确切的信息，心情永远不会回到现在了，五一带他们好好出去玩了两天，我也暗示了要去治疗这个淋巴，他们都说不用治要观察一段时间再查CEA,只有我知道不能等，医院住院放疗，不告诉他们转移实情他们扭，告诉他们真的不忍心看黯然的样子，本来他们都以为灾难已经过去了…… 我爸现在到底如何治疗？跪求探锁老师指点！
楼主：探锁的心时间：-05-:11:46
你父亲的病例其实比较典型，术后2-3年内出现转移灶。我就不多分析了。只是指出一点：你父亲术后买有连续化疗其实不是失策，反而有可能保住了免疫不被抑制。这两年来的保护靠的就是那个免疫。你不必后悔。下面是建议： 1）单独的转移灶一定要积极消灭。放疗最容易达到目的。至于用哪一种我不好说，跟医生商量吧（没有多大差别）。 2）虽然只有一个转移灶，但这表明后面肯定要出新的。所以在消灭单一转移灶的同时要想着对付那些新的。我的看法是先做一次全身化疗清扫。副作用小的方案更可取，比如说健择单药。化疗一个月后再看一下是不是还是那个单一的转移灶，如果是就上放疗清除。切记不易过度放疗（不宜超过两周）。 3）靠间歇化疗维持，每两个月一次，方案就用副作用小的（但希罗达口服不够力度，不可取）。能多久就多久。
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