胰腺神经内分泌瘤肝转移，必知4大治疗方法

↑点击上方“医学界肿瘤频道”加 　　胰腺神经内分泌肿瘤（pNENs）是所有胰腺肿瘤中较少见的一类肿瘤，肝脏是其远处转移的常见器官，临床显示近半数患者在发现时已有肝转移，可以说肝转移是影响pNENs患者预后的主要因素之一。

　　一、手术处理原发灶

　　目前普遍认为，减瘤术或姑息性原发灶切除不能延长患者的生存，但在下列情况下可考虑：

　　（1）局部晚期或转移性G1/G2的无功能pNENs患者：

　　为预防或治疗伴随出血、急性胰腺炎、黄疸、消化道梗阻等严重危及生命和生活质量的并发症，可行姑息性原发灶切除术。

　　（2）功能性肿瘤的减瘤术：

　　对功能性pNENs患者，减瘤手术（切除90%的病灶，含转移灶）有助于控制激素的过量分泌，缓解相关症状。减瘤术时应尽可能保留正常的组织和脏器。

　　如果手术能切除绝大部分转移灶（90%的病灶），可考虑原发灶和肝转移灶同期或分期切除。如肿瘤位于胰头部，建议先行肝转移灶切除，然后二次手术行胰十二指肠切除。拟行肝转移灶切除时，应满足以下条件：①分化好的G1/G2肿瘤；②无远处淋巴结转移和肝外转移、无弥漫性腹膜转移；③无右心功能不全。肝转移灶切除的患者5年生存率为47%~76%，高于未切除者的30%~40%，但切除后的复发率可达76%，多数于2年内复发。

　　（3）无功能性pNENs的减瘤术：

　　对无功能转移性pNENs，如仅存在不可切除的肝转移灶，原发灶切除可能有利于对肝转移灶的处理，可考虑原发灶切除。

　　而在另一项ENETS指南中也提到：在局部出现威胁生命或梗阻性并发症时，对G1/G2肿瘤，可考虑切除。

　　如图可见，原发灶切除，OS和肿瘤特异生存期延长

　　二、药物治疗转移性pNENs

　　（1）生长抑素类药物：生长抑素类药物治疗pNENs的客观有效率不到10%，但疾病控制率可达50%～60%。大量回顾性研究以及前瞻性随机研究表明，生长抑素类药物可用于进展缓慢的pNENs（G1、G2）和生长抑素受体阳性的pNEC（G3）的治疗，且不良作用较小。

　　（2）分子靶向药物：前瞻性临床研究研究表明舒尼替尼和依维莫司对晚期和转移性pNENs具有较好的疗效及耐受性。舒尼替尼是多靶点酪氨酸激酶抑制剂；依维莫司是口服的mTOR抑制剂，二药均可显著延长pNENs的无肿瘤进展生存期。

　　（3）化疗：链脲霉素联合5一Fu和（或）表阿霉素治疗G1级和G2级pNENs的证据最为充分，客观有效率为35%～40%。近期的小样本、回顾性研究提示，替莫唑胺单药或联合卡培他滨对转移性pNENs也有一定疗效。

　　三、肝移植

　　肝移植是治疗pNENs肝转移的手段之一，治疗指征是：

　　①pNENs伴不可切除的肝脏多发转移灶，无肝外转移和区域淋巴结转移；

　　②原发灶可完整切除，活检肿瘤Ki%（Ki%预后更好）；

　　③存在无法用药物控制的、影响患者生活质量的症状；

　　④无肝移植禁忌证。

　　对原发病灶局限伴广泛肝转移且全身情况良好的患者，符合上述治疗指征，可考虑原发病灶切除+同种异体肝移植。

　　四、局部和全身治疗联合处理

　　肿瘤的分化与肝外转移是预后的不良因素，临床上多采用全部肝转移灶切除术（或至少90％）；也可采用手术切除联合RFA治疗的方法；当原发灶与肝转移灶均可切除时，应同时切除；如原发灶与肝转移灶需分期切除，建议先切除肝脏病灶，二期切除原发灶（DeJong等的研究结果发现：如先行胰十二指肠切除，再二期切除肝脏，肝脓肿的发病率明显升高）。

　　此外，射频消融、动脉栓塞化疗、选择性内放射治疗等局部治疗手段可用于控制肝转移灶，有效减轻肿瘤负荷，减少激素分泌，从而改善患者的生活质量。目前尚无前瞻性临床研究证明针对肝脏的局部治疗可改善患者的预后，但在临床实践中，这些局部治疗通常会与全身治疗联合进行。

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