可能切除胰腺癌的外科治疗

可能切除胰腺癌的外科治疗

本文原载于《中华消化外科杂志》年第6期

胰腺癌是恶性程度极高的消化道肿瘤。尽管近年来其诊断与治疗水平不断提升，但在欧洲国家和美国，胰腺癌仍然排在癌症相关死因的前５位，５年生存率仅为５％～６％［１－２］。目前唯一可能治愈或延长患者生存时间的治疗方法仍然是手术治疗［３－６］。然而，由于胰腺癌特殊的生物学特性，导致仅有约３０％的患者可以接受手术治疗［７］。近年来，联合血管切除等技术的应用极大地提升了胰腺癌的手术切除率。如何使更多患者能够接受手术治疗是外科医师持续追求的目标。因此，可能切除胰腺癌的临床研究逐步成为热点课题。可能切除胰腺癌是介于可切除和不可切除胰腺癌之间的“灰色地带”［８］。传统意义上，以往认为部分不可切除胰腺癌患者，由于联合血管切除等技术的应用，可以实现Ｒ０切除，从而改善患者预后。Ｍ．Ｄ．Ａｎｄｅｒｓｏｎ肿瘤中心由此提出“ｂｏｒｄｅｒｌｉｎｅｒｅｓｅｃｔａｂｌｅｐａｎｃｒｅａｔｉｃｃａｎｃｅｒ”［９］。本研究围绕可能切除胰腺癌的关键问题进行讨论，以期进一步规范胰腺癌的外科治疗。

1可能切除胰腺癌的定义

　　

２００９年美国国立综合癌症网络（ＮＣＣＮ）指南对可能切除胰腺癌的定义为：严重的单侧或双侧门静脉、肠系膜上静脉受侵犯；肿瘤围绕肠系膜上动脉＜１８０°；肿瘤包绕肝动脉，但可以重建；肠系膜上静脉被瘤体阻断，但受累部分较短可以切除重建［１０］。２０１３版ＮＣＣＮ指南中对于胰腺癌可切除性进行了定义。我国２００７版胰腺癌诊治指南中对胰腺癌的可切除性标准也有相应定义［１１］。可能切除胰腺癌实现Ｒ０切除的理论依据在于：（１）既往“血管受侵犯”被列为手术禁忌证。但越来越多的研究结果证实：胰头癌累及肠系膜上静脉或门静脉，所谓的“血管受侵犯”，多数情况是血管与肿瘤位置具有相关性，并非肿瘤生物学行为所致。（２）联合血管切除重建的胰十二指肠切除术与传统的胰十二指肠切除术比较，前者并未增加患者围术期并发症发生率及病死率。（３）胰腺癌的治疗原则逐步倾向于多手段、多学科联合治疗，新辅助化疗等一系列治疗方案的引入在一定程度上使得过去不可切除胰腺癌成为可能切除胰腺癌，提高了手术切除率。 　　

尽管可能切除胰腺癌具备实现Ｒ０切除的可能性，但其风险较高。术前必须借助三维血管重建、多排螺旋ＣＴ等检查进行全面评估，必要时可先予以放化疗等新辅助治疗后再评估其可切除性。国际胰腺外科学组对于可能切除的胰腺癌提出了几点建议：（１）可能切除胰腺癌的标准应当以术前４周内的全腹部及盆腔ＣＴ检查结果为准，强烈建议高分辨率增强ＣＴ检查联合三维重建辅助检查判断。（２）强烈建议患者均由具备熟练的外科操作经验的大型医疗机构完成。（３）基于影像学表现判断胰腺癌的可切除性虽然有其局限性，但仍建议作为术前评估的主要手段。

　　

ＮＣＣＮ指南（２０１３版）对胰头癌的可切除性定义如下： 　　

（１）局部可切除：①无远处转移；②无影像学证据表明肠系膜上静脉或门静脉受压变形；③腹腔干、肝动脉以及肠系膜上动脉周围有清晰的脂肪间隙。 　　

（２）可能切除：①无远处转移；②肠系膜上静脉（或门静脉）受压变形、血管远端（或近端）梗阻导致管腔狭窄，但可以完成切除重建；③胃十二指肠动脉短的节段性包绕肝动脉或者直接与肝动脉相接，但没有延伸至腹腔干；④肿瘤包绕肠系膜上动脉周径＜１８０°。 　　

（３）不可切除：①远处转移；②肠系膜上动脉、腹主动脉、下腔静脉被肿瘤包绕＞１８０°；③肠系膜上静脉或门静脉梗阻且无法重建；④腹主动脉受侵犯或被包绕。

2可能切除胰腺癌肠系膜血管和门静脉血管切除的意义

　　

血管切除重建技术使得胰腺癌的切除率得到了大幅提升，但该技术能否使胰腺癌患者获益仍然存在争议。研究者针对欧洲国家、日本以及美国的大型医疗机构的数据进行了分析，他们认为：联合血管切除与标准胰腺癌根治术比较，患者并发症发生率、病死率、总体生存率、无瘤生存时间等方面差异均无统计学意义；而且优于因静脉受侵犯而行姑息治疗的胰腺癌患者［１２－１６］。２０１２年Ｚｈｏｕ等［１７］报道的一篇Ｍｅｔａ分析：该研究分析了１９９４年至２０１０年公开发表的１９篇文献，共６６１例行肠系膜上静脉和门静脉切除术的患者，以及２２４７例未行血管切除重建的患者。该研究结果认为：有无血管切除患者的生存率比较，差异无统计学意义。这一结论与近年来多数大规模医疗中心的数据相互印证［１８－２５］。多数学者认为：联合血管切除虽然提高了手术切除率，但是由于术后远处转移以及肿瘤复发等原因，并没有显著改善患者的远期预后［２６－２７］。此外，血管切除虽然没有增加患者的病死率，但是否增加了并发症发生率仍然存在争议［２８］。而且国际胰腺外科学组认为：目前研究者对术后并发症发生率的统计中可能存在发表偏倚［２９］。　

　

血管切除重建的方式与其受肿瘤侵犯的严重程度有一定关联，目前术中采用的血管切除重建方式主要包括：（１）血管局部切除后直接缝合。（２）血管节段性切除后断端吻合。（３）人工或自体血管架桥。那么，不同的血管切除重建方式与患者预后又有怎样的关系呢？笔者团队２０１３年针对血管切除重建类型与患者术后并发症发生率及病死率之间的关联进行了研究，其研究结果发现两者并无直接关系［３０］。但除此之外，尚缺乏其他研究中心的数据支持。因此，国际胰腺外科学组建议针对血管切除重建进行分类研究，探讨其与可能切除胰腺癌患者预后的相关性［２９］。 　　

尽管血管切除可能会增加患者并发症发生率，而且不一定能改善患者的远期预后，但只要可以实现Ｒ０切除，临床医师仍然应对可能切除胰腺癌患者尝试行联合血管切除的胰十二指肠切除术。但是术前需要对患者进行全面评估，而且要求术者必须拥有丰富的手术经验。

3可能切除胰腺癌动脉受侵犯时的处理原则

　　

Ｍｏｌｌｂｅｒｇ等［３１］荟萃分析了１９７７－２０１０年间的２６篇文章，共３６６例接受动脉切除及２２４３例没有接受动脉切除的患者，比较了患者围术期及术后远期生存率。其研究结果发现：动脉切除患者的围术期并发症发生率及病死率均明显高于无动脉切除的患者；生存分析比较表明动脉切除患者与单纯静脉切除比较并无优势。但是与行姑息治疗的患者比较，动脉切除患者的１年生存率是前者的３倍，因此动脉切除必须谨慎选择手术对象。这与大多数医疗中心的研究结论一致［２８，３２－３３］。Ｂａｃｈｅｌｌｉｅｒ等［３４］做的一项病例对照研究结果相对乐观，他们发现行动脉切除患者与未切除患者具有相似的３年生存率。ＮＣＣＮ对于涉及动脉的可能切除肿瘤持谨慎态度，目前仍不推荐常规实施动脉切除术［２９］。术者术前根据患者ＣＴ检查结果认为动脉存在受肿瘤侵犯可能时，必须仔细评估其准确性。虽然ＣＴ检查诊断的灵敏度可达到９７％，但ＣＴ检查无法很好地区分炎性粘连和癌性浸润，所以其诊断的特异度仅为６７％～９１％［２１，３５］。对于可能切除肿瘤，如果ＣＴ检查怀疑存在动脉受侵犯的可能，仍然有必要行手术探查。术中仔细探查后明确动脉受侵犯的性质，是粘连还是肿瘤浸润，同时也要避免手术进入“骑虎难下”的境地。

4可能切除胰腺癌的新辅助治疗

　　

对于动脉受侵犯的可能切除胰腺癌，或为了实现阴性切缘，术前可以进行放化疗从而增加Ｒ０切除率，改善患者预后［３６］。一篇涉及１９项研究共２１４８例患者的Ｍｅｔａ分析，作者认为新辅助化疗可以提高肿瘤切除率［３７］。Ｋａｔｚ等［３８］回顾性分析了１２２例经新辅助放化疗的可能切除胰腺癌患者，经新辅助治疗后肿瘤极少出现降期（０．８％）；６６％的患者进行了手术探查，其中８０％实现了Ｒ０切除。虽然新辅助治疗并没有降低肿瘤分期，但是可以提高手术切除率。Ｐａｐａｌｅｚｏｖａ等［３９］回顾性分析了２３６例可切除胰腺癌患者的临床资料，发现经过新辅助治疗后行手术治疗的患者比直接手术患者，术后中位生存时间延长了１０个月。Ｌａｕｒｅｎｃｅ等［３７］认为：对于无法直接切除的肿瘤患者施行新辅助治疗后，１年生存率与可切除肿瘤患者相当，行新辅助治疗后４０％的患者最终可以实施手术治疗。新辅助治疗的理论依据可能与控制早期潜在的微转移灶有关［４０－４１］。需要注意的是，实施放化疗的前提必须是取得了病理学证据，因此，需要进行ＥＵＳ或ＣＴ引导下穿刺活组织检查。

5结语

　　

可能切除胰腺癌定义的出现扩展了胰腺癌可切除性的范畴，进一步规范了胰腺癌的外科治疗。目前针对可能切除胰腺癌的研究逐步成为胰腺癌外科治疗的新热点，如何正确选择治疗方案极大地影响着可能切除胰腺癌患者的预后。而且我国各地医疗水平发展不均衡，虽然许多医疗机构都可以施行胰腺癌根治术，但在治疗方案的确定，适应证的把握以及外科手术等方面缺乏规范化。尽管国际上对于可能切除胰腺癌的诸多问题存在争论，但在以下几个方面已经基本达成共识：（１）目前没有证据证实动脉切除可以改善胰头癌患者的远期预后，由于动脉切除可能增加并发症发生率及病死率，所以强烈建议避免常规实施动脉切除。（２）对于可能切除的胰腺癌患者，如果术前ＣＴ检查怀疑动脉有受侵犯可能，仍建议进行剖腹探查，从而明确动脉是受肿瘤侵犯还是炎性粘连。（３）姑息治疗应作为明确存在动脉受侵犯患者的首选治疗手段。（４）新辅助治疗虽然不能降低肿瘤分期，但可以增加手术切除率，使丧失手术机会的肿瘤患者，有可能获得根治性切除的机会。尤其是对于可能切除的胰腺癌患者，新辅助治疗的意义尤为重要，可以提高切缘阴性率，从而改善患者预后。

参考文献(略)

（收稿日期：-03-23）

（本文编辑：赵蕾）

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