胰腺癌微创手术研究进展

编者按：手术切除是可能治愈胰腺癌的唯一方式，近年来，胰腺癌微创外科快速发展，微创胰十二指肠切除术（MIPD）治疗胰腺癌的安全性及肿瘤根治彻底性得到大幅提升。中医院胆胰外科陈汝福教授等撰写该文，解答了胰腺癌MIPD的相关常见问题，以飧读者。

什么方法可能根治胰腺癌？

胰腺癌预后极差，总体5年生存率仅为6%左右。手术切除是可能治愈胰腺癌的唯一方式，根治性胰十二指肠切除术(PD)是治疗胰头癌的标准手术方式。

国内外开展胰腺癌微创手术的现状如何？

近几年，精准医疗及快速康复外科不断发展，然而，因为胰腺解剖位置复杂、胰腺重建手术复杂且手术后高风险性，胰腺微创手术相比胃肠手术发展滞后。

年，开展第一例腹腔镜胰十二指肠切除（LPD），年，开展第一例机器人PD术，然而，美国癌症中心-年数据显示，胰腺癌微创PD手术（MIPD）仅占总PD手术的4.4%-14%，在国内，目前MIPD主要在大的胰腺中心开展，且多用于良性或低度恶性肿瘤，较少用于胰腺癌的根治性手术。

MIPD手术的安全性如何？

Adam等对美国国家癌症数据库-年例PD数据进行分析，其中MIPD（包括LPD及机器人PD术）例，开腹手术（OPD）例。与MIPD独立相关的因素为：并发症更少、医院为主和神经内分泌肿瘤的患者比例更高（P＜0.01）。接受MIPD或OPD的胰腺癌患者相比，在淋巴结累及数目、切缘阳性率、住院时间和再入院率方面均无差异，但接受MIPD者的30天内死亡率更高（P=0.），可能与本研究中92%医院，2年内MIPD数量≤10例有关。研究者认为，手术量是开展MIPD的重要指标，医院微创手术量的增加，MIPD与OPD的差异逐渐减少，到60例/年时，基本没有差异。

Rooij等对19项对照性研究进行分析表明，在经验丰富、病例多的高通量胰腺中心，接受MIPD与OPD者相比，围手术期死亡率及总并发症发生率均无差异。

笔者每年完成LPD手术量约60例，其中胰腺癌根治性LPD术约20例，表明胰腺癌根治性LPD手术的安全性与OPD相当，但根治性LPD术后胃瘫发生率小于10%，远远低于OPD者的30%，并且显著缩短了术后住院时间。

MIPD是否可以达到肿瘤根治性效果？

Croome等对梅奥肿瘤中心-年PD数据进行回顾性分析，例全腹腔镜PD（LTPD）与例OPD患者相比，在淋巴结清扫率、淋巴结转移阳性率、R0切除率及术后总体生存率方面均无差异(P＞0.05)，但LTPD组的局部复发率显著低于OPD组(15％比27％，P＜0.05)。

美国国家癌症中心收集-年PD数据，其中例(10%)患者接受LPD治疗，例(90%)患者接受OPD治疗，对胰腺癌患者的近期、远期效果相似，中位生存时间分别为20.7月和20.9月（P=0.68）。单中心完成LPD数量多、大型胰腺外科中心及多学科综合治疗可以延长术后生存时间，而年龄大、TNM分期晚、阳性切缘提示预后差。

-年多篇系统评价及meta分析结果均显示，在R0切除率、淋巴结清扫个数及预后等方面，LPD等于或优于OPD，但MIPD能缩短术后住院时间，患者可以更早接受放化疗等综合治疗，从而可能取得更好的疗效。

MIPD手术还有其他优势吗？

最近一项meta分析表明，与OPD相比，MIPD可以提高R0切除率，减少术中出血量，缩短住院时间及减少术后胃动力障碍发生率，术后胰漏等并发症发生率相当。如果剔除中转开腹的MIPD，其手术部位感染率及围手术输血率更低。

另外，MIPD在淋巴结清扫及重建方面也具有一定优势，3D腹腔镜或机器人高清影像系统的应用，使手术的精度和安全性得到显著提高。

哪种微创手术方式更适合胰腺癌的治疗？

一项网络meta分析对LPD、机器人PD及OPD手术进行比较，包括手术复杂性、术后并发症发生率、术后死亡率及肿瘤学结果等，认为机器人PD是胰腺癌的最佳手术方式，而LTPD可能是最坏的手术方式，达芬奇机器人微创手术在减少术后胃排空延迟、缩短住院时间、淋巴结清扫彻底性及减少术后并发症方面优于TLPD。然而，目前尚缺乏前瞻性随机对照研究。

MIPD是否已经成为胰腺癌的标准化术式？

美国癌症中心登记的-年数据表明，胰腺癌MIPD约占总PD手术的10%，我国MIPD的手术比例更低，所以，现阶段微创手术远未成为胰腺癌的标准化手术方式。

胰腺癌MIPD的前景及发展方向如何？

近年来，胰腺肿瘤微创外科快速发展，其手术安全性及肿瘤清扫彻底率都大幅提升。为了进一步明确MIPD治疗胰腺癌的优势和各种微创手段所适用的人群，需要开展大型多中心前瞻性随机对照研究。

中医院胆胰外科，是国家临床重点学科普通外科的重要组成部分,现为中国抗癌协会肿瘤微创治疗委员会胰腺癌微创与综合治疗分会、中国医师协会微无创医学专业委员会胰腺专委会、广东省抗癌协会胰腺癌专业委员会和广东省健康管理学会肝胆胰病学委员会的主委单位，也是广东省最早成立胰腺外科专业及胰腺专科门诊的单位。胆胰外科自成立以来，便立足于胰腺、胆道专科化，为胆胰系统疾病患者提供优质的医疗服务。胆胰外科以陈汝福主任为学科带头人，专注于胰腺疾病的微创治疗、综合治疗，在胰腺疾病（以胰腺癌为主，兼顾胰腺其他良恶性肿瘤）治疗中积累了大量的临床经验，成为华南地区胰腺外科领域的最权威的单位；同时，针对胰腺疑难疾病进行多学科讨论（MDT），即胆胰外科牵头，联合肿瘤化疗、放疗科、消化内科、影像科、介入科、B超科、病理科、营养科等多学科进行深入的、多方面的讨论，做出最佳的治疗选择。岭南胰腺外科中心，是我省胰腺疾病疑难会诊中心，开创了胰腺癌不同分期的个体化、多学科团队协作（MDT）及多种治疗手段综合的精准治疗模式。

（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）

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