疑难病例点评胰岛素瘤肝转移一例

编者按

胰岛素瘤来源于胰岛β细胞,是最常见的胰腺内分泌肿瘤。目前,手术切除是根治胰岛素瘤的唯一有效手段。手术方式如何选择？《肿瘤瞭望》特邀医院胰腺外科虞先濬教授,针对一例“胰岛素瘤肝转移”进行了精彩点评。

疑难病例分享

胰岛素瘤肝转移一例

胰岛素瘤

胰岛素瘤(insulinoma)又称胰岛β-细胞瘤，是一种以分泌大量胰岛素而引起发作性低血糖症候群为特征的疾病，为器质性低血糖症中较常见的病因。本病约90%以上为胰岛B细胞的肿瘤，且约90%为单个，也可多发。90%左右的肿瘤位于胰腺内，在胰腺头、体、尾各部位发生的几率相同。

胰岛素瘤于年由Graham首先报告。是一种少见的神经内分泌肿瘤。因胰岛β细胞瘤或β细胞增生造成胰岛素分泌过多，进而引起低血糖症。典型的胰岛素瘤表现为Whipple三联征：①自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神神经症状，每天空腹或劳动后发作者；②发作时血糖低于2.78mmol/L；③口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。长期反复出现低血糖，可造成中枢神经系统严重损害。早期手术切除肿瘤可治愈。但有10%～15%的胰岛素瘤可以转移。

病例介绍

患者女性，30岁。

主诉：间歇性低血糖发作一月余。

患者入院前一个月出现间断性发作行乏力，冷汗，医院查发作时血糖。查血糖1.7mmol/l，C肽pmol/L，胰岛素pmol/L，余肿瘤标记物正常，后就诊医院。查腹部增强CT提示：后腹膜、胰尾恶性肿瘤，伴肝多发转移、后腹膜淋巴结转移。后行经皮胰腺穿刺活检，病理提示高增值活性神经内分泌肿瘤，Ki-%+。后为进一步治疗来我院就诊。我院病理会诊提示：胰腺神经内分泌肿瘤（G2），Ki-%+。

入院诊疗

入院后仍有发作性乏力，冷汗，伴精神淡漠，予以10%GS静脉滴注Q4h，血糖维持在1-3mmol/L之间，我院复查胰腺薄层CT提示胰体富血供占位，伴后腹膜多发淋巴结肿大，部分融合，肝脏多发转移。MRI提示肝左右两叶多发占位，考虑转移瘤。

经过多学科联合会诊，经过多学科联合会诊，为缓解低血糖症状，决定行减瘤术。患者在血糖控制平稳下于.08.15全麻下行胰体尾+脾切除术+后腹膜淋巴结清扫+肝肿瘤射频消融术，术中探查肿瘤位于胰体部，大小约1.5*1.5cm，后腹膜板至左肾静脉周围多发肿大淋巴结，部分融合，最大约4*3cm大小，肝脏可及数枚转移病灶，最大约3*3cm，术中常规切除胰体尾+脾脏，仔细保护左肾动静脉、输尿管及生殖血管，完成广泛后腹膜淋巴结清扫，另行肝脏肿瘤切除活检，及肝肿瘤射频消融术，尽可能减少肿瘤负荷，改善患者症状。手术顺利，出血约ml，未输血。术后常规进食后患者血糖波动在3-8mmol/L之间，恢复良好，低血糖症状明显好转。

术后一周复查C肽pmol/L，胰岛素.6pmol/L，较前明显下降。

CT图像

射频照片

术中照片

术后病理

术后病理提示：肿瘤大小:4*3*2.5CM，核分裂约6个/10HPF。脉管内癌栓:（+）神经侵犯:（+）淋巴结转移情况:总数：（17/37）（转移数/淋巴结总数）见肿瘤转移，（肝转移灶）见肿瘤转移。

免疫组化示：AE1/AE3（+），SSTR2（+），CGA（+），SYN（+），CD56（+），KI-67（+，约15%），ATRX（+），DAXX（+），GLUCAGON（+/-），INSULIN（部分+），GS（少+）。

术后11天患者顺利出院。

专家点评

　　对于晚期无功能性胰腺神经内分泌肿瘤而言，减瘤手术是一种治疗手段。但对于晚期功能性胰腺神经内分泌肿瘤，如果不能做到R0切除，那么，是否进行手术减瘤、术后功能性症状能否得到有效控制，值得商榷，手术的意义尚未达成共识。

　　该患者肿瘤位于胰体部，大小约1.5*1.5cm，后腹膜板至左肾静脉周围多发肿大淋巴结，部分融合，最大约4*3cm大小，肝脏可及数枚转移病灶，最大约3*3cm。肿瘤负荷非常大，而且肿瘤包绕肾门，手术可能需切除左肾，但患者低血糖症状十分严重，内科治疗效果不明显，经过仔细评估手术的利弊，最后在平稳控制血糖下进行了手术。更重要的是经过努力，充分发挥外科技术的优势，术中完整分离肾脏血管，切除肉眼可见的肿瘤，保留左肾，术后患者血糖很快恢复正常。由此，提示我们，对于晚期功能性神经内分泌肿瘤，内科治疗不能完全控制时，在外科技术与仔细评估手术获益可能的前提下，手术可能成为一种治疗选择，但这一切还需要更多的临床实践加以验证。

专家简介：

　　

虞先濬教授，医院胰腺外科主任医师，博士生导师。从事临床外科工作20年余，对处理胰腺、肝胆肿瘤有丰富的临床经验，尤其在胰腺和胆道恶性肿瘤的鉴别诊断、手术、综合治疗有深入的研究。擅长胰腺、肝脏和胆道恶性肿瘤根治性手术与介入微创治疗。开展了全胰腺切除，后腹膜扩大清扫+门静脉置换术等高难度手术。担任中国抗癌协会胰腺癌专业委员会侯任主任委员，CancerLetters中国上海编辑部执行主任，《CCR》《CurrentMolecularMedicine》等国际著名杂志编委/特约审稿专家,相继获得国家自然基金杰出青年基金，国家自然基金中德重点国际合作项目等重要的国家级科研基金资助15项，总经费万；并在JCO、AnnofSurgery等国际著名SCI杂志上发表论文60余篇，最高影响因子20.9分,总影响因子分。

　　在虞先濬教授领导下，复旦大学胰腺肿瘤研究所/医院胰腺肝胆外科是目前国内规模最大的集“医教研”于一体的“胰腺肿瘤专科”，国家自然基金杰出青年基金获得单位，教育部“平台”肿瘤学重点建设发展学科，卫生部临床重点学科，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会主任委员单位，上海市抗癌协会胰腺癌专业委员会主任委员单位，全国胰腺肿瘤专科医师的培训基地。作为国内胰腺肿瘤专科的领军单位，复旦大学胰腺肿瘤研究所/医院胰腺肝胆外科门诊就医的胰腺肿瘤患者余人次/年，收治入院胰腺肿瘤余例/年，根治切除胰腺肿瘤例/年。

　

（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）

版

权

声

明

　　版权属《肿瘤瞭望》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《肿瘤瞭望》”

欢迎在文章右下角评论或留言。







































北京医院治疗白癜风
白癜风有哪些危害