病例分享第12期尼妥珠单抗治疗局部进

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本期讲者介绍

一、病情介绍

基本信息：患者程某，男，55岁，因“上腹部隐痛不适1年余”于.1.28来院。

既往史：高血压病病史10余年，血压最高达/mmHg，自服缬沙坦治疗，血压控制尚可；吸烟、饮酒史30余年。

体格检查：KPS90，NRS1，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未及干湿性啰音，心率78次/分，节律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包块，Murphys征阴性，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。

辅助检查：

CT：胰腺形态正常，体尾部见斑片状低密度影，可见均匀轻度强化，其内胰管未见明显显示，脾静脉未见明显受侵征象，胰尾部见低密度灶，大小约1.2x1.7cm，病灶边缘可见轻度强化。

MRI：胰体尾部形态肿胀，增强扫描轻度强化，强化程度低于正常胰腺，大小4.9×2.2×2.7cm；胰尾部长T1长T2异常信号，大小1.3×1.2×1.0cm，增强扫描周边环形强化。

二、诊断及治疗

第一阶段治疗：手术

.3.4北京医院行腹腔镜探查，术中见肿瘤广泛侵犯后腹膜，脾静脉及肠系膜下静脉受累，无法根治性切除，切取部分组织活检，行I粒子植入(60粒)+射频消融，腹腔留置缓释氟尿嘧啶。

术后病理：浸润性中-低分化腺癌，侵犯神经。Ki-67（+30%），HER-2（1+）、HER-1（+）、PD-1（-）、PD-L1（+1%）。

术后诊断：1、胰腺癌术后（cT4NxM0）粒子植入术后；2、高血压（2级，高危）

第二阶段治疗：术后化疗加靶向治疗

术后于.4始行吉西他滨（0mg/m2d1、8）+顺铂（25mg/m2d1-3）q3w方案全身化疗

基因检测结果回示：TP53p.MetVal突变，可能从目前在研药物SGT-53、MK-中获益；肿瘤突变负荷1.08个/Mb，可能从免疫检查点抑制剂单药中获益较小。

.5始行第3周期GP方案化疗时加用尼妥珠单抗mgqw靶向治疗，使用15周；

化疗期间复查评效稳定；

不良反应包括骨髓抑制II度，胃肠道反应I-II度；

化疗6周期后复查PET-CT提示病情进展。

进展后治疗思路：患者局部进展期胰腺癌，局部分期较晚，未能行根治性切除；术后一线吉西他滨+顺铂+尼妥珠单抗化疗，治疗后短期进展，根据NCCN及CSCO指南推荐，二线选择5-FU类为基础的方案；尼妥珠单抗用药时间较短，具体疗效尚不明确。考虑到患者治疗耐受性，因此后续二线治疗方案选择为替吉奥+尼妥珠单抗。

第三阶段治疗：二线化疗加靶向治疗

.10更换为替吉奥60mgbidd1-14q3w+尼妥珠单抗mgqw治疗；

不良反应包括骨髓抑制II-III度，胃肠道反应I度；

-3-7MRI（评效好转）：与-10-13日腹部MR平扫及增强比较，结合病史，胰腺癌术后治疗后所见，原术区强化结节未见显示。

第四阶段治疗：疾病进展及后续治疗

尼妥珠单抗使用43周期后，.5肝功及胆红素异常：谷丙转氨酶23.2U/L，谷草转氨酶52.8U/L，直接胆红素54.5umol/L，间接胆红素15.6umol/L

MRCP：肝内、外胆管扩张较前明显

肿瘤标记物：CA-上升明显

.5.22PET-CT：胰头区和腹膜后软组织肿物，较前增大，局部代谢增高（SUV2.9）；胰腺体尾部结构紊乱，可见多灶粒子植入，局部见代谢增高灶（SUV4.3），考虑肿瘤残存；肝内胆管扩张；左侧肾上腺结节性增厚，代谢增高（SUV4.2），考虑受侵或转移。

后续治疗：

.5.31北京医院行胆管内支架置入术，术后出现腹泻，对症治疗后好转；

.7口服安罗替尼靶向治疗；

.9出现高热，复查MRI肿瘤评效好转，胆囊体积明显增大；局麻下行经皮胆囊穿刺引流术，引流脓性液体量约40ml；积极抗感染治疗；

后患者反复胆系感染，最佳营养支持治疗；.2.13因消化道出血、感染性休克去世。

三、经验与总结

本病例为局部进展期胰腺癌患者，未能根治性切除，一线治疗后短期进展，后续二线化疗联合尼妥珠单抗仍可获得7个月PFS，药物耐受良好，治疗过程中骨髓抑制II-III度，胃肠道反应I度。二线化疗进展后，现无标准治疗，尝试口服安罗替尼取得一定效果。胰腺癌术后及胆道支架植入术后应警惕胆系感染。

点评

局部进展期胰腺癌预后差，且没有客观有效率高的治疗方案。在PCS07研究中，尼妥珠单抗联合吉西他滨一线治疗局部进展或转移胰腺癌中位总生存期延长2.6个月，1年无疾病进展生存率提高12%，1年总生存率提高15%。KRAS野生型和EGFR过表达患者获益更明显。3-4级严重血液学不良事件发生率低于5%，非血液学不良事件大多为轻度反应。CSCO指南中，尼妥珠单抗联合吉西他滨IIA级推荐治疗局部晚期或转移胰腺癌。

本例患者未能根治性切除，术中给予I粒子植入+射频消融、腹腔留置缓释氟尿嘧啶。术后一线化疗后短期进展，局部放疗剂量评估困难，外放疗实施难度较大，二线选择替吉奥联合尼妥珠单抗靶向治疗，取得了较为满意的效果。患者的耐受性和依从性都非常好。期待未来能有更多的病例来证明尼妥珠单抗在治疗胰腺癌中的优越性。

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