守得云开见月明,倪泉兴教授畅谈胰腺癌诊治

胰线生机

胰腺肿瘤公开课

癌中之王

全国肿瘤登记中心年发布的数据显示，年全国胰腺癌发病例数和死亡例数分别为9.5万和8.5万，位居恶性肿瘤发病及死亡的第10位和第6位，胰腺癌发病率与死亡率之比为1：0.89，是名副其实的“癌中之王”。胰腺癌早期诊断率低、手术切除率低，5年生存率更不容乐观。

中国医学论坛报特别邀请国内著名外科学专家、医院终身教授、医院胰腺外科荣誉主任、胰腺肿瘤多学科综合治疗协作组首席专家倪泉兴教授，解读国内胰腺肿瘤诊疗的现状与发展。

问题一

您从医五十载，这期间胰腺癌治疗

出现了哪些变化与进步？

倪泉兴教授：尽管胰腺肿瘤总体上还没有突破性的进展，但其实在各个方面都有很大的进步。

诊断

早年胰腺肿瘤发病率低的关键原因是难以诊断，当时只有在患者出现梗阻性黄疸时才会发现胰腺肿瘤的存在。通过胃及十二指肠造影能够发现十二指肠圈扩大和反3字征，但肿瘤已是晚期，很难进行手术切除。

随着医学影像技术的发展，胰腺癌的诊断有了长足的进步。动态增强薄层CT是目前首选的影像学检查；超声胃镜可以进入体内探查病变；PET/CT可以观察到肿瘤大小、部位和转移灶之外的信息，例如肿瘤的代谢高低，从而反映出肿瘤的恶性程度和肿瘤负荷。

活检的方式也有所不同，早些年需要为患者开腹后根据情况决定穿刺活检或是切取活检，而现在可以在影像定位下进行体外穿刺活检。在肿瘤标志物方面，过去仅有特异性较差的γ-谷氨酰转移酶（γ-GT），现在则有CA19-9、CA、CA50和CEA等作为指标。综合这些检查结果，再配合病史和体征检查，如今的诊断率有了大幅度的提高。

治疗

治疗方面也有很多变化。以前最常见的治疗是姑息性手术，例如患者出现黄疸时进行T管引流术，出现十二指肠梗阻时进行胃空肠吻合。而现在，随着手术技术的进步和静脉营养的支持，手术的成功率比以前提高很多，胰瘘发生率降低了，患者围手术期的死亡率明显下降，生存率也逐渐提高。

药物方面，曾经的化疗药物仅有5-FU，而现在吉西他滨、白蛋白紫杉醇、替吉奥等药物逐渐应用于临床。尽管靶向药物现在的疗效还不令人满意，但是随着厄洛替尼、奥拉帕利等靶向药物不断在胰腺癌中开展临床研究，也许将来会给患者带来生存获益。

其他治疗方式的进步，也在不断帮助胰腺癌患者。调强适形放射治疗（IMRT）、质子/重离子放疗等技术的应用，使得一些患者获益。除此之外，在严格掌握适应证的前提下，射频微波和高能聚焦超声刀等技术，同样提高了患者生存，减轻了患者的痛苦。

问题二

作为“癌中之王”的胰腺癌，

在诊治过程中有哪些尚未解决的难题？

倪泉兴教授：胰腺癌的诊治尚有很多亟待解决的问题。

胰腺肿瘤的发病原因尚未清楚。从基因突变到形成肿瘤细胞要7~8年，从肿瘤细胞发展为可测定的肿瘤组织也要近10年的时间，而一旦形成肿瘤组织到患者去世，时间仅有短短一、两年。因此，胰腺肿瘤有哪些致病的高风险遗传因素、有哪些导致基因突变的外部因素仍有待研究。尽管吸烟被认为是导致胰腺癌的重要因素，但目前依然不清楚吸烟是如何导致胰腺肿瘤形成的。

胰腺肿瘤可以通过局部浸润、血运转移、淋巴转移等多种方式转移，甚至一些病例在没有腹腔转移的情况下发生了远端转移。所以，我们尚不清楚胰腺肿瘤的转移规律。

胰腺肿瘤药物的治疗效果依旧不令人满意。尽管比起5-FU，吉西他滨和白蛋白紫杉醇已经能够提高患者的生存，但效果仍是差强人意。患者一般在一年左右的时间就会产生耐药性，耐药的机制现在仍是一个难以解答的问题。靶向药物方面，现阶段能够用于胰腺肿瘤的靶向药物对生存的贡献非常有限。未来，需要科学家和医生共同努力，寻找毒性小、副作用弱，并且不容易产生耐药性的新药。

除此之外，即便是依靠外科手术对胰腺肿瘤进行了根治，包括肿瘤干细胞在内的肿瘤细胞依旧可以通过血液循环存在于体内，一旦环境允许，会种植到患者身体的其他地方。因此，消灭能够增殖分化的肿瘤干细胞，是一个关键而困难的问题。

问题三

对于年轻的胰腺外科医生，

您最想对他们说什么？

胰腺外科是临床上最辛苦、风险最大的学科，往往大家都不愿意选择胰腺外科。胰腺外科的手术时间可能要比其他科室长很多，患者的并发症更多，所以胰腺外科的医生首先要耐得住清贫，吃得了苦。

胰腺外科的医生通常需要与其他团队合作。胰腺外科能够进行手术根治胰腺肿瘤的患者很有限，许多患者需要通过新辅助治疗才有机会达到能够手术的条件。年轻医生除了要学会开刀，学习如何减少并发症，了解如何与患者沟通，同时还要与内科医生一起努力，寻找更加有效的治疗药物，为患者提供更好的治疗。

我乐于见到他们都比我强，我希望他们每一位都能在这个领域取得很好的成绩，再去培养更多优秀的医生。

“胰”线生机·胰腺肿瘤公开课特邀医院胰腺外科团队，分享胰腺肿瘤外科手术与综合治疗的先进技术与经验，医院外科医生的手术技能、推广肿瘤规范化诊疗的理念。

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采写：徐惕君

编辑：孙悦

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