袁瑛胰腺癌新辅助治疗的现状与思考

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袁瑛教授，浙江大医院肿瘤内科副主任，主任医师、博士生导师。中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员、遗传性大肠癌学组组长，中国抗癌协会转移专业委员会委员，中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员，中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会多学科临床协作学组委员，中国医师协会外科医师分会MDT专委会常务委员，中国女医师协会临床肿瘤专业委员会常务委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）理事、青年委员，卫计委消化道肿瘤合理用药专家委员会核心专家

胰腺癌目前占我国总体恶性肿瘤发病率和死亡率的第9位和第6位，在上海等经济发达地区，胰腺癌新发估计病例数列7位，死亡率列6位，并且呈快速上升趋势。国内外的研究表明，大约60%的胰腺癌患者在确定诊断时已发生远处转移，25%患者为局部晚期，不能行根治性切除术，中位生存期仅为6～9个月；能够手术切除的仅15%，中位生存期15~17个月，5年生存率5~7%左右。胰腺癌被认为是全身性系统疾病，根治性手术是胰腺癌唯一的根治机会，结合术后辅助治疗可以最大可能延长患者生存；为了使得患者按时、足疗程接受全身化疗，以及对于部分具有高危因素的可切除胰腺癌患者，已有研究证实新辅助化疗的价值。对于边缘可切除的胰腺癌患者，通过新辅助治疗降期后创造手术机会，争取根治的可能。

胰腺癌综合诊治中国专家共识（年版）对于可根治切除（Resectable）胰腺癌定义：通过影像学检查，判断肿瘤可根治切除的标准是无远处转移；无肠系膜上静脉-门静脉扭曲；腹腔干、肝动脉和肠系膜上动脉周围脂肪间隙清晰。对于交界可切除（BorderlineResectable）胰腺癌定义：肿瘤无远处转移；肠系膜上静脉-门静脉系统肿瘤侵犯有节段性狭窄、扭曲或闭塞，但切除后可安全重建；胃二指肠动脉侵犯达肝动脉水平，但未累及腹腔干；肿瘤侵犯肠系膜上动脉未超过周径的度。

可根治切除胰腺癌新辅助治疗的前瞻性研究较少且基本为阴性结果，部分研究提前终止。回顾性研究提示新辅助治疗在部分可根治切除胰腺癌患者中取得生存获益。

对于I、II期胰腺癌，Mokdad,A.A.分析美国国家癌症数据库资料倾向得分匹配分析。-年I/II期导管胰头癌患者，行新辅助治疗后再行手术治疗的病人通过倾向性评分与直接手术的病人进行匹配。OS通过COX模型进行比较。共入组了例临床分期为I/II期的可切除胰头癌患者，名新辅助治疗的病人与名手术病人配对。新辅助治疗对比直接手术改善中位生存（26mvs21m,P0.01;HR,0.72;95%CI,0.68~0.78）。直接手术的病人有着较高的病理T分期（pT3/T4:86%vs73%；P0.01）、较高的淋巴结阳性率（73%vs48%；P0.01）和较高的阳性切缘率（24%vs17%；P0.01）。对比先手术再行辅助治疗的患者，新辅助治疗有更好的生存（调整HR,0.83;95%CI,0.73~0.89）。结论为新辅助治疗后再手术对比直接手术的治疗模式在早期胰腺癌中有明显获益。

对于III期胰腺癌，Shubert,C.R.等基于美国国家癌症数据库资料进行意向性分析。-年间胰头、胰体部腺癌患者，根据治疗方式分组，采用意向性分析，运用KM曲线和COX回归。共计个病人入组，(63.6%)个为新辅助治疗，其中（27.6%）个接受手术切除；(36.4%)个为手术组，其中30(13.9%)个没接受辅助化疗。意向性生存分析显示，接受新辅助化疗的患者总生存明显优于先行手术（20.7mvs13.7m）P0.；意向性风险回归模型显示，新辅助化疗降低死亡风险：HR=0.68，95%CL0.53～0.86,P=0.2。该研究认为，III期胰腺癌接受新辅助化疗的OS要优于先手术再行辅助化疗。

交接可切除胰腺癌新辅助治疗价值依据相对充分，可以通过新辅助治疗获得R0切除，避免R1切除；研究表明有大概1/3的初始交界性可切除的胰腺癌在新辅助治疗后可以获得顺利切除。

Zhan,H.X.等[8]就胰腺癌的新辅助治疗进行前瞻性研究的meta分析与系统回顾。39个研究入组，包括个病人；14个研究的病人是可切除的（分组1），19个研究是交界性可切除的（分组2），新辅助化疗在97.4%的研究中被采用，76.9%被给予放疗，74.4%被给予放化疗。新辅助治疗后疗效CR为3.8%，PR为20.9%，3-4级毒性反应的发生率为11.3%。总体的新辅助治疗后切除率为57.5%（组1为73%，组2为40.2%）；R0切除率为84.2%（组1为88.3%，组2为79.4%），总生存为16.79月，（可切除组为24.24，不可切除组为9.81；组1为：17.76，组2为16.20）。研究表明新辅助治疗对于可切除胰腺癌并没有额外的获益；交界性可切除及原位进展的胰腺癌新辅助治疗可能获益。

对于交界可切除胰腺癌而言，新辅助治疗的反应率直接关系手术的切除率。Tang,K.等系统性回顾新辅助放化疗和化疗在交界性可切除的患者身上的肿瘤反应率、进展率和临床获益情况。-年间18篇文献纳入研究。其中CR:2.8%(CI0.8～4.7%)；PR:28.7%(CI18.9%～38.5%)；SD:45.9%(CI32.9%～58.9%)；PD：16.9%(CI10.2%～23.6%)。手术切除率65.3%(CI54.2%～76.5%)，R0切除57.4%(CI48.2%～66.5%)。总中位生存时间：17.9m(14.7～21.2m)，其中切除后25.9m(21.1～30.7m)；未切除的11.9m(10.4～13.5m)。研究表明，新辅助治疗后的交界性可切除病人的切除率和R0切除率与可切除病人相似，并略高于不可期除的病人。交界性可切除病人新辅助治疗后的总生存与可切除病人相似，所以交界性可切除病人需要考虑进行新辅助治疗，但是如何选择化疗敏感的病人行新辅助化疗仍是一个很重要的问题。

年美国ASCO年会，A研究由其第一作者、来自休斯顿MD安德森癌症中心的KatzM.H.G.医生作大会口头报告。研究主要目的是观察mFOLFIRINOX方案序贯放化疗(CRT)对于边缘可切除的胰腺癌患者的耐受性和疗效。所有入组患者要求有较好的体力状态(PS评分0~1分)，均经过中央影像专家的评估符合以下任一标准：①肿瘤血管累及(TVI)，肠系膜上静脉/门静脉(SMV)≥度;②TVI累及肠系膜上动脉度;③TVI累及肝动脉，可以是任何程度。mFOLFIRINOX方案包括奥沙利铂85mg/m2、d1，伊立替康mg/m2、d1，亚叶酸(CF)mg/m2、d1，5-氟尿嘧啶(5-FU)2mg/m2、持续48小时，共4个周期;序贯CRT是放疗(50.4Gy、分28次)同步卡培他滨(mg/m2、每日两次)化疗，术后给予吉西他滨(mg/m2，d1、d8、d15，共两个周期)。结果显示，所有22例患者都完成了4个周期mFOLFIRINOX方案治疗，21例完成CRT。从术前的客观有效率(ORR)来看，2例(9.1%)完全缓解(CR)，4例(18.2%)部分缓解(PR)，15例(68.2%)疾病稳定(SD)，1例(4.5%)疾病进展(PD)。22例患者中有7例未行手术治疗，其中6例是由于肿瘤进展，1例为退出研究。接受手术的15例患者中，14例为R0切除，2例(9.1%)达到病理完全缓解(pCR)。mFOLFIRINOX化疗期间3度和4度不良反应率分别为46%和5%，CRT期间分别为38%和0，术后分别为15%和31%，有1例患者术后90天内死亡。对于边缘可切除的胰腺癌，若能通过术前的新辅助治疗让肿瘤最大程度地退缩，会给外科医生的手术带来便利，提高R0切除率，增加安全性。对这类患者，我们选择治疗方案时会更多地考虑ORR，因此mFOLFIRINOX方案是一个非常好的选择。但是临床使用mFOLFIRINOX特别再和局部放疗联用时，需要非常