学术分享晚期胰腺癌如何治疗且听纪

　　编者按：胰腺癌是目前胃肠道肿瘤中预后较差,且发病率呈逐渐上升趋势的一种疾病。尤其是晚期胰腺癌的治疗仍然是当前肿瘤治疗的难点之一,以吉西他滨为基础的化疗被认为是晚期胰腺癌的一线标准治疗。8月26日，“亦邻云学院中美MDT医院管理系列课程”第十期中，纪念斯隆-凯特琳癌症中心(MSKCC)资深医师EileenM.O’Reilly教授通过国际网络教育平台就胰腺癌治疗的现状与未来研究方向进行了详细讲解。

　　纪念斯隆-凯特琳癌症中心是世界上历史最悠久、规模最大的私立癌症中心，也是美国最好的癌症中心之一，被美国国家癌症研究院指定为综合癌症中心。百年来，它一直致力于病人护理、研究创新，以及更好的理解、诊断和治疗癌症。医院的医生在诊断和治疗各种癌症方面有着无与伦比的技能，并且利用最先进、最具创新性的方法增加了治愈的可能性。医生和研究人员之前的密切合作使新药和治疗方法能更快的投入临床治疗，为患者提供先进的治疗技术。

　　8月26日，“亦邻云学院中美MDT医院管理系列课程”第十期中，纪念斯隆-凯特琳癌症中心(MSKCC)资深医师EileenM.O’Reilly教授与上海交通大医院医院通过视频连线，就胰腺癌治疗的现状与未来研究方向展开了深度交流。

功能状态评分（PerformanceStatus,PS）指导晚期胰腺癌一线治疗方案的选择

　　进展期胰腺癌需要多学科的管理和治疗，需要肿瘤科、外科、影像科等多科室医生的共同探讨。在胰腺癌治疗过程中，出现了许多里程碑式的药物，如年的吉西他滨。年一项研究奠定了吉西他滨作为晚期胰腺癌一线治疗的地位，研究比较了5-FU与吉西他滨治疗晚期胰腺癌的效果。结果显示吉西他滨的中位OS显著优于5-FU，而且具有显著临床获益，包括疼痛值，KPS评分的改善以及恢复等。

　　晚期胰腺癌患者治疗时非常重要的一点是PS评分，PS评分高的患者，联合治疗更能耐受，预后较好；PS评分低的患者，耐受性不好，预后较差。

　　Prodige-ACCORD11研究比较了FOLFIRINOX与吉西他滨治疗转移性胰腺癌，FOLFIRIINOX组的中位OS达到11.1个月，吉西他滨组为6.8个月，具有显著差异；人们担心FOLFIRINOX方案会影响患者的生活质量，但实际上肿瘤退缩以后，患者生活质量得到改善和提高；结果显示，FOLFIRINOX的总反应率和中位PFS都显著优于吉西他滨，但FOLFIRINOX组的毒性反应较高，如胃肠道反应、中性粒细胞减少、发热等。

　　MPACT也是一项重要的临床研究，研究中将未治疗的转移性胰腺癌患者，随机1:1分组，分别给予白蛋白紫杉醇联合吉西他滨、吉西他滨单药。结果显示，联合组的中位总生存期、年生存率、PFS以及反应率都优于单药组，但联合组的3-4级毒性反应均高于单药组，如中性粒细胞减少、乏力和神经毒性。年ASCOGI上更新的数据显示，联合组的效果还是显著优于单药组。

　　这里可能需要做一个选择，哪个是治疗晚期胰腺癌的更好方案。白蛋白紫杉醇联合吉西他滨适用范围更加广泛，对于年龄较大、PS评分较低的患者使用该方案可能更好；FOLFIRINOX方案可能更适用于PS评分较高的患者。

局部进展期胰腺癌的判断与研究方向

　　通过胰腺癌CT血管造影增强图像可以看到，胰体尾部的肿块是在局部，但是侵犯到周围血管，因此认为是局部进展期胰腺癌。

　　欧洲进行的LAP-07研究针对局部进展期胰腺癌，将例患者随机分为两组，分别接受吉西他滨单药和吉西他滨联合厄洛替尼，结果显示，两组的OS没有显著差异；治疗时加或不加局部放化疗，结果显示两者之间没有显著差异，加入放化疗没有获益，但三维调强放疗时一些亚组可能有获益。

　　当前，局部进展期胰腺癌面临着一些问题，需要进一步研究讨论，如什么样的化疗方案更有效，化疗后继续放疗是否更有效，哪些患者可以从局部治疗中获益等。

目前在美国M联合5-FU/LV方案已经被广泛用于晚期胰腺癌二线治疗

　　晚期胰腺癌二线治疗主要有两种方案，一种是以吉西他滨为基础的联合方案，另一种是以5-FU为基础的方案。

　　二线治疗中关于奥沙利铂有两项研究，CONKO-和PANCREOX，前者数据已经发布，后者即将发布。CONKO-研究中对比了5-FU/LV，5-FU/LV联合奥沙利铂的效果，结果显示，联合组的中位OS、TTP优于单药组。但PANCREOX研究中5-FU/LV单药组的中位OS更长。

　　MM-是纳米脂质体的伊立替康，被美国FDA批准用于晚期胰腺癌二线治疗，这种药物有一系列特点：如半衰期较长，大于25小时；活性代谢产物SN-38比普通伊立替康的有效性和浓度更高，持续时间更长；前期临床研究显示，该药物比普通伊立替康能更好的抑制肿瘤进展。

　　试验NAPOLI-1是MM-被批准用于晚期胰腺癌二线治疗的一项重要研究，研究中分为三组，分别接受MM-、5-FU/LV和M+5-FU/LV。结果显示，MM-+5-FU/LV与5-FU/LV单药相比，联合组的OS、PFS都显著延长；MM-与5-FU/LV相比，两组的OS没有显著差异，因此不推荐MM-单药用于晚期胰腺癌治疗。基于这项研究，目前在美国M联合5-FU/LV方案已经被广泛用于晚期胰腺癌二线治疗。

基因、免疫治疗、联合用药等多手段探索晚期胰腺癌治疗方针

　　胰腺癌具有非常复杂的生物学机制，针对不同的位点有不同的治疗方式和药物，一些已经在使用，还有一些仍然在探索中。胰腺癌的治疗有很多可能的方向，如针对基质、干细胞、代谢、基因亚组等的治疗，以及关键信号通路的靶向抑制剂、免疫治疗、放射免疫治疗等治疗方法。

　　MSK-IMPACT研究系统是通过从正常细胞或肿瘤细胞获取DNA，从DNA中进行肿瘤基因的筛选、测序后，再到大型肿瘤基因数据库中进行比对和分析。这个系统不单单是对外周细胞的测序和分析，还包括体细胞，可能会探索到一些可作为靶点的基因，MSK-IMPACT研究系统可能预测一些发生肿瘤的倾向性基因。在一项研究中，一部分患者对外周细胞中个基因进行检测，进一步检测是否有一些肿瘤倾向性的基因，如BRCA1、BRCA2基因等。

　　新的研究方案发现一些针对晚期胰腺癌的药物，如PEGPH20是针对肿瘤基质中透明质酸屏障的治疗。一项II期研究中将未经治疗的晚期胰腺癌患者随机分为两组，分别接受吉西他滨+白蛋白紫杉醇和吉西他滨+白蛋白紫杉醇+PEGHPH20，结果在透明质酸高表达患者中，三药联合组的RR、PFS和OS都优于两药联合组。正在进行的关于PEGPH20的研究中，设计方案是吉西他滨+白蛋白紫杉醇±PEGPH20，研究中加入生物标志物的筛选，即透明质酸高表达，观察在这一亚组患者中的效果。另一项正在进行的研究，比较了FOLFIRINOX±PEGPH20。

　　一项关于晚期胰腺癌的新研究探索了BRCA和晚期胰腺癌的相关性。5%-8%的晚期胰腺癌患者存在BRCA1或BRCA2的突变。BRCA1/2功能缺失后，DNA双链破坏后无法进行自主修复，导致细胞异常增殖或死亡。一项II期研究中使用Veliparib治疗BRCA突变的晚期胰腺癌患者，随机分为两组，接受顺铂+吉西他滨±Veliparib治疗。POLO研究也是针对具有BRCA突变的患者，随机分为两组，分别接受Olaparib和安慰剂治疗。

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