哪些人应高度警惕胰腺癌局部进展期直肠癌

胰腺癌现状

胰腺癌是常见的恶性程度很高的消化系统肿瘤，其在世界范围内的发病率呈逐年上升趋势，病死率已跃居所有肿瘤的前五位。据报道，美国年发病达例，年死亡例，居死亡相关病因第五位。

尽管胰腺癌的诊治技术取得了很大的进步，但其预后仍不乐观，半数病人死于诊断后5个月内，手术切医院和专业医生外，多数报道病人的五年生存率在10%-20%之间，总体五年生存率仍徘徊在5%左右，取代肝癌成为“癌中之王”。

来自上海疾病预防控制中心的资料显示，本市胰腺癌的年发病例已达例，在实体肿瘤中女性已占第七位，男性占第八位，死亡率几乎接近其发病率。

然而目前尚未找到胰腺癌发病的确切原因，但有许多危险因素与胰腺癌的发生密切相关。

不健康生活方式

首先是不健康的生活方式。吸烟是目前唯一被公认的、对胰腺癌发病有确定作用的危险因素。国外大量前瞻性研究及病例对照研究表明，吸烟的胰腺癌患者与非吸烟者死亡的危险比在1.6-3.1：1，吸烟量的多少与胰腺癌的发病呈正相关。动物实验尸检可以见到吸烟者胰腺导管细胞增生、细胞核不典型改变等，而且这些变化与吸烟的量呈正相关。饮酒对胰腺的致癌作用结论不一，目前认为适量饮酒与胰腺癌无明显的相关关系，但长期大量饮酒可能增加危险度。此外，国外有研究认为，每天3杯以上咖啡，胰腺癌危险性将显著增加。

饮食结构不平衡

第二是饮食结构不平衡。世界癌症研究基金会和美国癌症研究所总结了饮食与胰腺癌关系的研究结果，认为富含红肉（猪、牛、羊肉）、高脂肪和高能量的食物可能增加致胰腺癌的危险性，而通过摄入富含蔬菜、水果的饮食可预防33%-50%的胰腺癌发病率。

富含蔬菜和水果的饮食以及果汁、绿茶等绿色饮料具有抗氧化作用的成份，它们可以防止细胞受损，甚至使受损的细胞修复。因此，可能有预防胰腺癌的作用。植物性食品中的纤维和维生素C也可能有保护作用。如果我们在日常生活中只喜欢吃口味好的富含红肉（猪、牛、羊肉）、高脂肪和高能量的食物，不吃富含蔬菜、水果的饮食，暴饮暴饮，不仅会增加患胰腺癌的风险，还会增加肠癌等其他癌症的风险。

疾病因素

第三是疾病因素。糖尿病或者糖耐量异常作为胰腺癌的病因尚有争论，争论的焦点主要是糖尿病究竟是胰腺癌的一个早期症状或并发症，还是致病因素，目前赞成其为病因的占优势。尤其是那些突发的无糖尿病家族史的糖尿病患者应该作胰腺癌筛查。

此外，芬兰的一项大规模队列研究发现，幽门螺杆菌可增加胰腺癌的发病危险，特别是血清幽门螺杆菌CagA抗体阳性者胰腺癌危险性为血清幽门螺杆菌CagA抗体阴性者的2倍。这一结果支持了以往病例对照研究的报告，但幽门螺杆菌与胰腺癌的关系还需要进一步验证。

手术史

第四是手术史。胰腺癌发病可能与切除胆囊有关，有报道说胆囊切除20年以上的患者发生胰腺癌的危险性超过70%。实验证实胆囊切除术后可以引起体循环中缩胆囊素水平升高，而后者可以促进啮齿类动物发生胰腺癌。

遗传因素

第五是遗传因素。流行病学研究证实胰腺癌有家族聚集的特点，胰腺癌患者中，有胰腺癌家族史者是无胰腺癌家族史患者的3-13倍。此外，胰腺癌还与几种高度特征性遗传综合征相关，包括遗传性胰腺炎、家族性多发性非典型丘状黑色素瘤、Peutz-Jeghers综合征等。这些综合征常伴有生殖细胞的某些基因突变。

炎症因素

第六炎症因素。已有证据表明反复发作慢性胰腺炎、胰管结石或结石性胰腺炎有可能是一种癌前期病变。

良性肿瘤恶变

第七良性肿瘤恶变。胰腺有多种良性肿瘤，但原发性良性肿瘤，例如粘液性囊腺瘤、导管内粘液乳头状瘤很可能恶变为胰腺癌。

如果我们能避免这些危险因素，及早进行适当处理。胰腺癌的增长势头就有可能被遏制下来。

来源：医院

作者：倪泉兴

整理丨医学界CSCO报道组

来源丨医学界肿瘤频道

随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，结肠癌的发病率正逐年上升，但目前在中国直肠癌发病人数仍然占大肠癌的多数。直肠癌的诊治具有非常大的挑战性，手术难度大、并发症发生率高、局部复发率高，同时对生活质量影响较大；特别对于局部进展期直肠癌(LARC)，长期以来治疗效果较差。

为此，中国抗癌协会大肠癌专业委员会发布了《中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识》。9月28日，在中国临床肿瘤学会（CSCO）年会结直肠癌论坛上，医院放疗科朱远教授对该共识进行了详细解读，希望在LARC诊治的各个方面为临床医师实际操作提供参考及帮助。

共识1：LARC的定义

经影像学或病理检查发现的距肛门12cm以内、原发肿瘤侵出肠壁肌层直至周围有名结构(c/pT3-4b)或系膜内及真骨盆范围内出现淋巴结转移(c/pN1-2)而无远处转移(M0)的直肠癌。

共识2：病理诊断

推荐对每一例LARC患者获得明确的病理诊断后再进行治疗，下列情况必须获得明确的恶性证据：

①可能需要永久性造瘘的患者；

②接受新辅助放化疗的患者；

③需要与原发性腺癌以外的其他类型恶性肿瘤进行鉴别时（转移性、神经内分泌肿瘤等）

共识3：LARC治疗前分期

治疗开始前准确的影像学评估及分期是开展后续治疗的最关键因素之一。环周切缘的判断在选择治疗策略及治疗后预后判断上具有重要价值。

①对直肠局部的临床分期，直肠MRI在判断肿瘤侵犯深度、与盆腔结构关系及环切缘状况等具有显著的优势，推荐对每例LARC患者常规采用。

②直肠周围淋巴结转移的判断是目前的难点，尚无可靠的影像学判断方法，目前仍以直肠MRI检查最常用。

③推荐对每例LARC患者至少行胸部CT、腹部CT或MRI检查排除远处转移。

共识4：放化疗后的临床分期

LARC新辅助放化疗后对放化疗疗效的判断目前尚无最佳的影像学手段，特别对于少量肿瘤细胞残留及影像学完全缓解方面有较大缺陷。直肠MRI仍然是目前推荐度最高、准确性相对最好、最常应用的影像学技术。

共识5：LARC的多学科综合治疗讨论

LARC是多学科综合治疗在大肠癌治疗领域应用的最佳模式之一。通过多学科团队协作，可以帮助外科医生更好的进行治疗决策，改善LARC的治疗效果及生活质量。

共识6：多学科综合治疗的组成及讨论模式

医院基本均能够实现建立最基本的多学科团队对LARC进行个体化多学科讨论，医院提倡建立更全面、覆盖面更广的多学科协作模式。

基本组成成员（基本多学科综合治疗模式）：两名大肠外科医师（每年至少20例大肠癌手术量）、临床影像科医师、放疗科医师、肿瘤内科医师、病理学医师、内镜科医师（或内镜专长的外科或内科医师）、专科护理人员（造口护理师）、会议秘书（会议组织协调者）。

扩展组成成员（最佳多学科综合治疗模式成员）：消化内科医师、姑息治疗相关人员（或肿瘤内科医师替代）、肝胆外科医师、胸外科医师、介入影像科医师、营养科医师、临床心理学医师、临床遗传基因病学家、临床研究相关人员或研究护士。

共识7：多学科综合治疗讨论

对于LARC进行多学科讨论前必须对患者的临床病理信息进行全面收集，特别是影像学及病理学资料；在条件许可时推荐对每例LARC进行多学科讨论；特别对分期、治疗方案选择和疗效评估等缺乏足够证据的病例及少见病例积极进行多学科讨论；鼓励在有争议领域开展各种类型的临床研究或临床试验。

讨论前准备：

①患者临床病史、既往治疗病史等；

②讨论前所有可获得的客观检查资料；

③必需的资料：术前分期相关影像学资料；直肠癌内镜检查报告；未手术患者术前活检病理，已手术患者术后病理报告（免疫组织化学检测、基因检测报告等）。

推荐对每1例LARC患者均进行MDT讨论，存在以下情况需要进行讨论：

①术前分期准确性存在疑问

②术前临床分期为cT3aN0患者的治疗方案

③常规分割放化疗vs短程放疗

④cCR或pCR的患者的后续治疗方案

⑤特殊病例

⑥疑难复杂手术

⑦开展临床研究

⑧其他直肠癌多学科综合治疗成员认为需要讨论

共识8：新辅助治疗

对于LARC，术前新辅助放疗或放化疗是目前最常用的标准治疗策略，其肿瘤学疗效及生活质量上均优于术后辅助放化疗。建议对每例LARC评估新辅助放疗或放化疗的可行性。

术前放化疗的优点：降期、增加保肛机会、降低术中播散、放疗敏感、放疗毒副反应较低。

术前新辅助放（化）疗适应证：T3N1-2M0或T4N0-2M0。

共识9：术前新辅助放疗的方式

对于LARC选择术前治疗策略时，短程放疗及长程放化疗均是可选择的标准治疗策略，现有研究比较发现两者在局部控制率及长期生存方面差异无统计学意义。

在选择放疗方式时，更多的需要依据治疗目标进行选择，对初始肿瘤负荷较大/获得pCR为治疗目标，长程放化疗降期效果更好，能够提供更高的肿瘤退缩及更高环切缘的阴性率；对于放化疗耐受性较差的患者或肿瘤局部外侵较不明显时，短程放疗费用低、时间短、耐受性更好，能够提高治疗的依从性。

另外，考虑到长程放化疗肿瘤退缩程度更高，将获得更高的pCR率，因此如果在获得pCR的治疗目标下可更多的考虑长程放化疗治疗。

共识10：术前放化疗中同期化疗方案的选择

对LARC，以5-FU为主的化疗药物与放疗的联合能够进一步改善局部控制率；相比术后放化疗而言，不良反应更小，耐受性好。然而，目前的证据主要支持5-FU单药与放疗的联合以改善局部控制率及提高肿瘤退缩率；对于奥沙利铂+5-FU与放疗的联合多数研究均未得出肯定的临床获益，同时合并了显著增高的不良反应，因此目前不推荐临床应用。联合伊立替康的同期放疗的研究目前属于临床试验。

共识11：新辅助放化疗或放疗与手术的间隔时间

新辅助放疗或放化疗后与手术的时间间隔仍然是有争议的一个问题，对常规分割的新辅助放化疗患者，新辅助治疗与手术的间隔目前仍然以6~8周为主，在部分有获得pCR希望或期望进一步退缩以提高保肛机会的患者中可以至多延长至12~14周；对采用短程放疗的患者，大部分仍然采用放疗结束后7~10d内进行手术切除的时间间隔。

共识12：术后辅助放化疗

在LARC中，术后辅助放化疗较单纯手术治疗能显著降低局部复发率，对生存时间的改善不明确；但由于辅助放化疗疗效及患者生活质量均不如术前放化疗，目前正逐步被术前新辅助放化疗所代替。

由于分期不准或其他因素未能接受术前新辅助放化疗的pT3-4N0-1LARC可考虑接受辅助放化疗，但是对相对高位的pT3N0直肠癌辅助放化疗可选择性应用（上段pT3N0，取样淋巴结在12个以上同时能够施行较好的TME手术时，可考虑不给予辅助放疗或放化疗）。

术后辅助放化疗的价值

局控：新辅助放化疗＞辅助放化疗＞单纯手术

DFS：新辅助放化疗≥辅助放化疗＞单纯手术

OS：新辅助放化疗＝辅助放化疗＞单纯手术

共识13：非手术治疗

LARC新辅助放化疗后达到持续cCR(12个月以上)的患者，采用watch-and-waitapproach的非手术治疗策略是可选择的一个方案，肿瘤学效果与传统治疗策略相当，同时使患者获得更好的生活质量。但是必须严格判断达到持续cCR的病例，进行持续而密切的随访，必要时及时进行挽救性治疗；对不能同医院或患者不推荐采用非手术治疗策略。

目前在cCR的判断、随访的间隔及随访项目、挽救性治疗的时机方面均未获得公认的方案，需要深入研究。

共识14：手术治疗

手术切除是LARC患者获得根治的最重要的治疗手段之一。传统的各种手术方式均必须在全系膜切除的原则下进行操作，肿瘤患者的肿瘤部位、身体条件、外侵程度、术前治疗疗效等多个因素选择合适的手术方式，在保证肿瘤根治性切除的基础上，尽量提高患者的生活质量。

手术切除：全系膜切除的原则，切缘与根治（下切缘、环周切缘）。

手术方式：经腹会阴直肠癌根治术、直肠前切除术、柱状经腹会阴直肠癌根治术、经括约肌间切除术、局部切除（T1，进展期直肠癌行新辅助治疗后如评估为cCR）。

淋巴结清扫：侧方淋巴结清扫、根部淋巴结清扫。

共识15：微创治疗

直肠癌的微创手术技术主要包括腹腔镜手术及机器人手术，腹腔镜直肠癌根治术能否作为常规开展的标准手术方式之一存在一定争议，主要集中于术后样本对环切缘的完整性方面，而是多个临床研究尚未获得肿瘤学效果的结果。

建议对有经验的腹腔镜外科医生可开展直肠癌的腹腔镜根治术，并严格掌握适应证；对于既往手术引起严重腹腔粘连，局部晚期疾病或急性肠梗阻或穿孔的患者，则不适宜行腹腔镜直肠癌手术。而达医院的实际情况进行开展，推荐在临床研究的基础上逐步累积治疗经验，同时亦要考虑患者经济支出的增加。

共识16：术后病理评估——标本的处理

对于接受根治性TME手术的LARC，术后标本的病理评估至关重要。采用标准化的预处理、固定及取材程序，有助于准确评价手术切除的完整性、肿瘤浸润深度、环周切缘及淋巴结检出情况。

特别对于接受新辅助放化疗的样本，需要结合病史对原肿瘤部位进行充分而广泛的取材，以全面评估肿瘤的退缩程度及残留肿瘤的范围、深度、周围组织反应等。建议对每例患者均进行环切缘的评估。

共识17：术后病理评估——病理报告

LARC推荐建立标准化模块化的病理报告模式，包含对标本的大体描述、镜下分级及分型、切缘情况(上下切缘及环切缘)、淋巴结情况等；并报告病理学分期。

对接受新辅助放化疗的病例，除报告病理学分期外，需要对肿瘤退缩情况进行TRG分级。

对有条件的单位可以选择性报告MSI、错配修复基因表达情况(MLH1、MSH2、MSH6及PMS2)和分子病理检测K-ras，N-ras及BRAF基因状态。

共识18：术后辅助化疗

目前对于接受新辅助放化疗的LARCTME根治术后是否需要进行辅助化疗意见并不统一。多数临床研究发现，术后以5-FU为主的辅助化疗并未使患者获得显著的生活获益和降低远期复发率，但是在亚组分析中发现肿瘤降期明显、高位直肠癌的患者能够获得3%~4%的生存获益。

在这方面美国NCCN指南与欧洲ESMO指南均存在不统一的意见。因此目前难以对新辅助放化疗后的直肠癌术后辅助化疗提供统一的共识，需要结合患者治疗后的身体耐受性、术前分期的严重程度、放化疗的敏感性、术后病理分期及其他分子特征对患者的药物敏感性和预后预测综合判断，选择是否需要接受术后辅助化疗。

对于化疗方案，5-FU/LV、卡培他滨单药、FOLFOX或XELOX方案都可作为新辅助放化疗后辅助化疗方案，并进行个体化选择。

共识19：预后

LARC治疗后的预后判断在后期的随访模式及复发病灶的及时处理至关重要。对于接受新辅助放化疗的直肠癌患者而言，除了传统的TNM分期对患者的预后判断之外，放化疗后肿瘤的降期及病理学的TRG评分均对预后预测有重要帮助。

而且目前只有pCR的患者能够获得一致而肯定的预后预测价值，其他临床指标的预后价值尚需进一步研究。对于肿瘤分子标志物对直肠癌放化疗敏感性预测及预后预测的研究方兴未艾，但未获得临床广泛认可的依据，需要在后续研究中积极探索。

共识20：治疗后的随访

LARC术后的定期随访至关重要，尽管目前没有公认的随访方案，但是采用规范的随访方案进行定期随访比无序而随意的随访更有助于延长患者的OS。在随访方案的选择上比较多样，NCCN指南、ESMO指南以及前瞻性临床试验的随访方案均可作为选择之一，对随访方案的依从性较选择某一种方案更重要。

与结肠癌随访不同的是，肛指检查、肠镜或直肠镜对吻合口的定期检查在直肠癌的随访中具有特殊的地位；特别对于接受新辅助放化疗的直肠癌患者，除按照常规随访方案进行随访外，术后5年及以后的复发亦是需要







































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