自己是最强的依靠西综答疑精选胰腺专

西综答疑精选#第16期胰腺疾病专题#每一期西综答疑精选，都是我们团队工作的结晶。感谢你的支持，希望我们一起进步。B超orCT？一、已知b超因为经济实惠且能发现胰腺作为急性胰腺炎首选，达到初筛的目的，明确诊断用增强ct。那么为什么胰腺癌的首选是ct呢？为什么不是用b超，发挥胰腺癌的初筛作用?[桃子老师]我理解的是胰腺炎和胰腺癌的影像学表现差异较大，B超对此的诊断力度和范围不够，因此胰腺癌的最佳检查不是B超。初筛可查，确诊不足，最佳的意思是诊断把握最强的手段。在临床上我记得有个腹痛+消化不良的中年女性病人体检显示OK，B超显示一切正常，为了省钱没有做CT，结果没过多久就突发胰腺癌去世了..[Teanie老师]胰腺肿瘤怎么确定是转移的还是原发的，是胰腺癌还是胰岛素瘤，还是其他肿瘤，B超是看不到分辨不出来的，CT还可以看TNM。CTorERCP?

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二、老师请问怎么区分关于胰腺的应该用CT还是ERCP，这个题为什么选Ct？[阿难老师]①ERCP对于慢性胰腺炎的诊断具有重要意义：不但能诊断重度慢性胰腺炎，还可以诊断轻、中度慢性胰腺炎，如病变部位、范围和程度，其阳性率和准确率均较高②ERCP对发现早期胰腺癌有重要意义：由于胰腺癌多起源于胰管上皮细胞，故早期就可以引起胰管狭窄或梗阻、扩张和移位。胰头癌时可引起胆总管、主胰管梗阻，出现双管征影像③ERCP不但能对胰腺疾病进行诊断，还能在内镜下进行治疗：，对重症急性胰腺炎，比较一致的看法适应急诊行ERCP，以采取措施，解除胆源性梗阻因素。对于各种疾病引起的胰管狭窄和梗阻，可以通过内镜下胰管扩张术、胰管括约肌切开术、鼻胰管引流术和内镜下胰管内引流术等来解决。胰腺炎或胰腺外伤引起的胰腺假性囊肿亦可经内镜下行内引流术，其安全性和成功率均优于经皮穿刺引流。CT的话，参考一下这个：

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淀粉酶orCT？三、请问一下老师这里为什么选E？我觉得如果检查腹穿液淀粉酶，升高的话有很多可能，比如肠穿孔、胃十二指肠穿孔，不能很有效明确诊断呀。如果看ct的话，看胰腺有没有肿大液化什么的，应该一目了然吧，然后下面也说增强ct最具有诊断价值。请问老师应该怎么选择呢？同学:我的理解：除了胰腺炎之外的淀粉酶升高一般是指血中而不是腹水，如果要确诊主要还是轻症靠b超，重症时提到穿刺选穿刺，CT更倾向于确诊后的病情评估？[Teanie老师]也看情况的，如果低血压的话，基本上是腹穿的，然后急诊手术，来不及CT的。[桃子老师]考虑到当前病人情况的紧急性（虽然是题目但只要出现比较危急的数据，你还是得考虑时间问题的，有些检查耗时比较长，一般不作为为了救命而诊断的检查选择，下次做病例题的时候，针对血压这么低，症状严重的病人，适当考虑时间点（但这个不是绝对的，不能抱有“出现A那就一定选B”的思路）。胰腺癌穿刺活检四、请问老师，胰腺癌可以细针穿刺活检？我记得实习外科老师说胰腺癌开腹做手术都很难控制，直接穿刺的副作用不是更大吗？[桃子老师]胰腺癌组织活检不会增加肿瘤扩散风险，在接受超声波引导细针穿刺活检的名患者和没有接受该活检的48名患者的肿瘤复发率间没有差异。我国的胰腺癌诊断指南中提到，超声内镜或CT引导下经皮细针穿刺活检blabla，不强调施行手术切除前应获得阳性的活检证据，但新辅助化疗前应有组织学诊断（这部分不硬性要求本科生掌握除非未来从事这个科室)。[引用]冯勇,张晋,马大伟,夏雷,孙磊,李旸,庄一平.().CT引导下经皮穿刺活检对胰腺癌的诊断价值.中国肿瘤外科杂志,6(4),-.慢性胰腺炎腹水五、1.慢性胰腺炎出现腹水的原因是什么呢？莫非是炎症的渗出？不是弥漫纤维化或钙化么？2.为什么漏出液要避免胸腔穿刺？[阿难老师]1.形成的机制可能是由于胰管破溃，与腹腔形成楼管，或者是假性囊肿的破溃导致胰液进入腹腔。2.胸穿主要是为了诊断，漏出液治疗尽量避免胸穿是为了防止感染、继续丢失蛋白等，不然反而会加重漏出液。胰腺坏死低血钙六、1低血钙和高血糖书上都写着有胰腺坏死，为什么这里低血钙就是重症呢？2CRP不是只能代表有炎症反应么？轻重都是有炎症反应。我想的是急性胰腺炎一般不出现黄疸，出现黄疸一方面是胆总管下段梗阻进一步可能会加重感染，甚至肝衰竭，为什么不选黄疸呢？[Teanie老师]1.低血钙是形成了钙皂，相比较而言，低钙比低血糖更危险。2.CRP和坏死组织多少有关，和细菌感染也有关，但是，并不是所有的胰腺炎都有黄疸，有黄疸不一定就是胰腺炎。同学:是和坏死和感染程度成正比的么？[Teanie老师]在机体有炎症反应或受伤损伤时可出现血脂CRP的升高，急性胰腺炎患者可表现为胰腺组织中的单核巨噬细胞系统被激活，因此，在短时间内可出现CRP在血中快速升高[7-8]。急性胰腺炎的诊断及病情严重程度的评估对于指导临床治疗意义重大，Ranson与APACHFII评分对于急性胰腺炎病情严重程度能较好评估，但是相对操作复杂，本研究将不同病情严重程度时血PCT、D-乳酸及CRP水平进行了检测，结果显示重症患者以上指标明显高于轻症患者，提示以上指标的变化是与病情严重程度密切相关的，可作为判断病情严重程度的指标用于临床，而且与客观指标Ranson与APACHFII评分之间可呈现正相关性，PCT与D-乳酸及CRP相互之间也存在正相关性，提示以上指标作为评估病情严重程度时可互相印证，提高诊断准确性。胰腺炎坏死液化性？凝固性？七、常见解析中写急性胰腺炎是液化性坏死，但是病理书上在急性出血性胰腺炎里面除了说到有小灶脂肪坏死，镜下可见大片凝固坏死。那么急性胰腺炎应该是什么坏死呢？[阿难老师]主要是液化性坏死，包括脂肪坏死。比如急性重型胰腺炎，导致各种消化酶释放，而轻度的胰腺组织坏死，可以是凝固性坏死。同学:病理上急性出血性胰腺炎，镜下观只写了胰腺组织大片凝固性坏死，反而外科写了镜下可见脂肪坏死和腺泡破坏。[阿难老师]可能侧重点不同。胰腺炎是因为胰酶的异常激活，所以会发生液化性坏死这个没错，胰腺内外脂肪组织也就会发生脂肪坏死。而胰腺组织本身的细胞，最初可能先是发生凝固性坏死，后续导致胰酶大量释放。胰腺假性囊肿八、请问最后一题，合并胰腺假性囊肿不是应该择期行内、外引流术吗？[阿难老师]合并胰腺假性囊肿，按假性囊肿的来，需6周成熟后，除非囊肿破裂了，因为急性胰腺炎有急性胰腺炎的处理。急性胰腺炎伴假性脓肿手术九、急性胰腺炎伴假性囊肿时是要等6w囊壁成熟后再手术还是急诊手术啊？书上前后有些矛盾了。[阿难老师]不矛盾的。理一理思路，先考虑原则——不管胰腺炎怎么样，就假性囊肿来说，他是属于并发症，对于6cm，无症状或无并发症的，可暂不手术，而是严密观察。因为大部分假性囊肿可自行吸收。也就是说——①急性胰腺炎伴胰腺假性囊肿，是按治疗——急性胰腺炎的来，治疗的主要是胰腺炎。这时，治疗假性囊肿也是仅在有感染或有症状时，考虑穿刺。②那么之后，就是单独治假性囊肿。血清蛋白酶脂肪酶十、请问老师书上说部分急性胰腺炎病人血清蛋白酶和脂肪酶可不升高，又做到一道题说水肿型急性胰腺炎可有血清淀粉酶升高。所以两种酶的升高与否是因为个体差异呢还是因为胰腺炎分型？[阿难老师]也跟分型有关。急性胰腺炎时，血清淀粉酶可不升高：①极重症急性胰腺炎②极轻症急性胰腺炎③慢性基础上急性发作④急性胰腺炎恢复期⑤高脂血症相关性胰腺炎（甘油三酯升高，可能使淀粉酶抑制物升高）地高辛利尿剂十一、这个地高辛和利尿剂的使用与胰腺炎有关系吗？还是纯粹的无关信息？[Teanie老师]几种药物与药物性胰腺炎有关，并且关于药物诱发胰腺炎已有多种不同的的机制被提出[60,61]。这些机制包括免疫反应(如，6-巯嘌呤、对氨水杨酸、磺胺类药物)、直接毒性作用(如，利尿剂、磺胺类药物)、毒性代谢产物蓄积(丙戊酸、去羟肌苷、喷他脒、四环素)、缺血(利尿剂、硫唑嘌呤)、血管内血栓形成(雌激素)及胰液黏度增加(利尿剂和类固醇)。慢性胰腺炎维生素B12叶酸十二、想问一下慢性胰腺炎为什么需要补充维生素B12和叶酸呀？是因为促胰液素分泌减少导致小肠内失去最适Ph值吗？还是因为慢行胰腺炎的时候腹泻，使之来不及消化就排出体外了呢？[阿难老师]主要是由于长期脂肪泻的。同学:嗯嗯。我好像记得以前在哪个视频看过补充b12不仅有补充营养的作用，还有治疗脂肪泻的作用，对于胰腺炎来说属于病因治疗。胆碱能受体拮抗剂十三、急性胰腺炎可以用胆碱能受体拮抗剂吗？外科书说可以用，但内科书页说阿托品可诱发肠麻痹不适宜使用。[Teanie老师]疼痛剧烈时考虑镇痛治疗，可使用非甾体止痛药，在严密观察病情下可注射阿片类盐酸布桂嗪或盐酸哌替啶。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、-2等，尤其是在SAP，因前者会收缩奥狄括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。果果酱医学图文/医学教育独立厂牌°

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