家居肿瘤患者的口服营养补充

上海交通医院　贾震易

　　1　引言

　　肿瘤患者住院期间的营养支持已受到临床各科医生的广泛重视，而肿瘤患者家居期间的营养问题则尚未得到充分 　　普通膳食当然是可以经口进食的家居肿瘤患者最理想的营养摄入方式，然而由于受到肿瘤负荷、消化道症状及心理因素等多种因素影响，大多数患者无法进食固体食物或只能进食少量的固体食物，而普通半流质或流质饮食并不能满足其营养需求，此时口服营养补充（ONS）就成为这些患者营养支持的主要方式，以下就家居肿瘤患者ONS的意义及实施方法作一介绍。

　　2　家居肿瘤患者ONS的意义

　　Stratton等对84个临床试验共计例社区患者的临床资料进行系统分析，结果显示ONS对肿瘤、手术后等不同类型疾病均具有良好的效果。与普通膳食组相比，ONS组体重增加更为明显（95%CI=-2.69%～9.2%），同时ONS组能量的摄入量及患者的身体机能亦优于普通膳食组。对于体重指数（BMI）＜20kg/m2的患者，ONS的效果更佳。

　　肿瘤患者术前存在较高的营养风险发生率，有营养风险的患者术后并发症发生率明显高于无营养风险的患者，且容易导致住院时间延长、再入院率增加等不良临床结局，因此围手术期的营养支持十分重要。ESPEN指南推荐存在营养不良的肿瘤患者术前应给予10～14天的营养支持，而术后对于预期普通膳食无法满足60%营养需求的患者亦应考虑应用营养支持。由于受到住院时间、术前等待时间等指标的限制，围手术期营养支持无法完全在住院期间内开展，因此术前及术后患者家居期间的营养支持就显得十分重要了，而ONS具有简单、经济、并发症少、患者耐受性好等优势，是肿瘤手术患者家居期间首选的营养支持方式。

　　肿瘤放化疗引起的恶心、呕吐及腹泻等消化道反应常导致患者食物摄入量减少并引发患者营养状况恶化、不良反应增加及治疗耐受性下降等一系列不良后果。因此重视放化疗患者家居期间的ONS十分必要。Bauer等的研究观察了5例胰腺癌及3例非小细胞型肺癌患者，在化疗期间给予8周ONS，结果有7人完成了治疗，与基线期相比，他们总能量摄入增加了36kJ/kg/d（95%CI=-2～82，P=0.），总蛋白摄入增加了0.3g/kg/d（95%CI=-0.1～0.8，P=0.），而患者主观整体评估（PG-SGA）评分降低了9分（95%CI=-5～17，P=0.），由此表明化疗期间给予家居患者ONS有助于增加患者的营养摄入，改善其营养状况。Valentini等研究观察了21例接受放化疗的头颈部肿瘤患者，给予他们3个月ONS及营养指导后发现，患者瘦体重的减少程度明显低于其他类似研究报道的水平（3个月减少2.7kg比1个月减少6.8kg），同时患者3级与4级口腔黏膜炎发生率亦明显低于文献报道水平（33%比45.5%），因此作者认为ONS可能有助于维持头颈部肿瘤患者放化疗期间的营养状况并降低放化疗毒性反应发生率。Trabal等观察了13例接受化疗的结直肠肿瘤患者，其中6例患者在化疗期间接受ONS，另外7例患者接受普通膳食，12周后发现ONS组患者体重增加，而普通膳食组体重下降（4.94kg比-1.17kg，P=0.），ONS组健康相关生命质量（HR-QoL）评价中社会功能、疲劳、疼痛及食欲丢失等指标均优于普通膳食组，此外ONS组患者无治疗中断现象，而普通膳食组有4例患者由于化疗毒性反应出现过治疗中断情况，因此作者认为ONS有助于增加化疗期间患者的体重，改善患者的生活质量，并可能增加患者对化疗的耐受性。在ESPEN及CSPEN指南均推荐放化疗期间可考虑应用ONS增加患者摄入量以减少治疗相关的体重丢失及治疗中断率。

　　对于无法治愈的家居肿瘤患者，只要尚未进入终末期（预期生存期小于3个月），ONS作为姑息治疗手段之一仍有一定的意义。Bauer等的一项研究纳入了例无法手术的晚期胰腺癌患者，结果显示接受8周ONS治疗的患者其总能量与总蛋白摄入明显优于对照组（kcal/d比kcal/d，P＜0.01；77.0g/d比51.6g/d，P＜0.01），且ONS组的体重高于对照组（61.8kg比60.0kg，P＜0.01）；Baldwin等的一项系统评价也显示了相似的结果，该研究分析了例存在营养不良的晚期肿瘤患者，ONS尽管无法延长肿瘤患者的生存期（RR=1.06，95%CI=0.92～1.22），却可以增加患者能量摄入（kcal/d，95%CI=～，P=0.）并增加其体重（1.86kg，95%CI=0.25～3.47，P=0.02），同时还在一定程度上改善了患者的生活质量评分。由此表明ONS有助于维持晚期肿瘤患者的营养状况，可以避免患者直接死于营养不良相关并发症。

　　3　家居肿瘤患者ONS的实施

　　3.1　营养筛查与评估：家居肿瘤患者的ONS虽然简单易行，仍应遵循一定的规范和方法。美国肠外与肠内营养学会（ASPEN）指南指出：“营养治疗不应作为肿瘤患者手术、化疗、放疗的常规辅助措施，只有存在营养不良或营养不良风险时，才给予营养支持”。因此，在ONS实施前应首先评估患者的营养状况并根据患者自身情况决定是否给予ONS。目前肿瘤患者中常用的营养筛查与评估工具有营养风险筛查2（NRS2）和PG-SGA。其中NRS2快速而简便，适用于大多数患者的营养状况筛查，评分≥3分表明患者存在营养风险应该制订营养干预计划。PG-SGA是专门为肿瘤患者设计的特异性营养评定工具，评价过程较为费时，通过评估将患者分为4类：无营养不良（0～1分）、可疑营养不良（2～3分）、中度营养不良（4～8分）及重度营养不良（≥9分）。2～3分可能只需要营养教育，4～8分者应该应用营养支持，≥9分者则急需营养支持。家居肿瘤患者的营养状况是不断变化的，因此对其营养状况的评价也应是动态的、持续的。对于围手术期肿瘤的患者，应在住院前即评估营养状况以便及早开展家居ONS治疗；患者出院时需要再次评估营养状况为家居ONS提供依据。家居ONS期间推荐每隔1～2周评价1次，不仅可以观察治疗效果，也可以发现一些新出现营养风险的患者，及时给予干预。

　　3.2　ONS可行性评估：在ONS实施前除了评价患者的营养状况，还需评估其实施的可行性，如患者能否经口摄食，患者胃肠道功能如何等。同时应明确ONS的治疗目标，即ONS是用于满足患者部分营养需求还是作为其全部营养来源。例如对于可以进食普通膳食但摄入量不能满足60%营养所需的患者，ONS可用于膳食营养的补充；而对于只能进食流质饮食的患者，ONS应作为患者主要的营养来源；如果因为患者受到消化道功能限制无法接受足量的ONS，则可以考虑联合应用管饲或肠外营养。

　　3.3　目标需要量计算：明确了治疗目标后应根据患者具体情况计算患者所需的热、氮量来确定ONS目标用量，对于完全依靠ONS提供营养的患者，每日起始热量约需20～25kcal/kg，对于部分依靠ONS的患者则应将每日所需热、氮量减去其他途径摄入的热氮量。确定后需将其转换成营养粉或营养液的具体用量以便患者理解执行。

　　3.4　ONS制剂选择：选择合适的ONS制剂也十分重要。现有的特殊医学用途配方食品主要有粉剂和水剂两大类，国内目前的水剂类产品因为品种少、口味差、花费高及不易获得等缺点不适于在ONS中应用，家居肿瘤患者ONS中推荐使用粉剂类营养品。从配方角度而言，整蛋白制剂可满足大多数肿瘤患者的ONS需求，要素型制剂则可用于胃肠道功能较差的患者。对于心功能不全、腹水等液体摄入量受限的患者可选择高能量及高蛋白密度的配方。添加免疫营养素及微生态制剂的特殊配方的在家居肿瘤患者中的应用尚存在争论。ESPEN指南推荐在头颈部肿瘤及腹部肿瘤手术前后可分别应用添加精氨酸、核苷酸、鱼油等免疫营养素制剂5～7天，但最近的一项系统评价则提出了不同意见，该研究分析了8项RCT研究共例患者，结果显示与普通ONS制剂相比，添加免疫营养素的制剂并不能降低术后伤口感染率（OR=0.97，95%CI=0.45～2.11），感染性并发症率（OR=0.71，95%CI=0.30～1.68），非感染并发症率（OR=1.25，95%CI=0.64～2.43）及住院时间（0.07d，95%CI=-2.29～2.43）。还有一些研究显示添加鱼油的ONS制剂对放化疗及晚期肿瘤患者中具有一定疗效，如Sánchez-Lara等观察了92例接受化疗的进展期非小细胞肺癌患者，与普通制剂相比，含鱼油的制剂可使患者体重下降程度减轻（-2.2±3kg比-0.33±3kg，P＜0.01）、瘦体重增加（-2.0±6kg比1.6±5kg，P＜0.01）、厌食程度减轻（-8.6±4比-6.6±2，P＜0.05）及疲劳恢复程度增加（-1.2±0.7比-10.4±6，P＜0.05）。Yeh等一项研究观察了68例存在恶液质的头颈部肿瘤患者，结果显示添加鱼油、益生菌的ONS制剂较普通制剂可以更好地改善营养不良患者（BMI＜19kg/m2）的体重（9.0%±1.85%比-7.3%±3.3%，P＜0.05）及增加血清前白蛋白水平（23.6%±7.8%比6.1%±14.4%，P＜0.05）；Moses等的研究观察了24例居家的晚期胰腺癌患者，应用鱼油制剂者总能量消耗及体力活动水平优于应用普通制剂者，提示含鱼油的ONS有助于提高患者的生活质量。尽管如此，目前尚无研究表明含鱼油的ONS制剂可以延长患者的生存时间，考虑到其价格明显高于普通制剂，其临床应用价值及成本效果还有待进一步分析研究。

　　3.5　ONS的实施：同管饲营养一样，ONS也应遵循循序渐进的原则，根据患者胃肠道具体情况从少量、低浓度、慢速开始，逐渐过渡到目标量、正常浓度和速度。同时还需注意控制ONS营养液的温度，一般以35～38℃为宜。对于出现腹痛、腹胀及腹泻等并发症的患者，可根据严重程度不同采取减少ONS用量及浓度、改变制剂类型、适量使用胃动力药或止泻药、暂停ONS等措施处理。为了保证ONS的效果，减少相关并发症及增加依从性，ONS实施前及实施过程中给予患者及家属充分的指导非常重要。实施前应告知其ONS的目的、意义及需达到的目标用量，同时详细介绍制剂的保存、调配及饮用方法；实施过程中应随时解答患者的疑问，特别是出现并发症时需及时给予指导以解除患者的疑虑。通过建立ONS治疗 　　4　结语

　　综上所述，家居期间的ONS对不同时期的肿瘤患者均有非常重要的意义，不仅可以增加患者的营养摄入，改善其营养状况及生活质量，也可以增加患者抗肿瘤治疗的耐受性，改善其临床结局。从事肿瘤治疗的医护人员除了 　　基金项目：上海市科委基金项目（12DZ）

参考文献

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