文献解读文献ctDNA可作为局

CirculatingtumorDNAasapotentialmarkerofadjuvantchemotherapybenefitfollowingsurgeryforlocalizedpancreaticcancer

JAMAOncology

背景

只有20％的胰腺导管腺癌（PDAC）患者在确诊时适合进行根治性手术，这些患者尽管进行了所谓的“根治性”切除，但仍有80%-85%的病例发生复发。

与吉西他滨单药辅助化疗相比，卡培他滨或FOLFIRINOX联合吉西他滨的治疗方案均可改善OS。也有APACT试验的初步结果表明，与吉西他滨单药相比，吉西他滨与白蛋白紫杉醇联合使用可带来名义上的生存获益，然而无复发生存率（RFS）没有改善。

循环肿瘤DNA（ctDNA）来自凋亡细胞释放到血液循环中的体细胞肿瘤DNA片段，具有高度的肿瘤特异性，可以准确检测出许多实体瘤中转移性和残留病灶的存在。ctDNA获取便利且半衰期短（2小时），是理想的肿瘤负荷动态生物标志物，可在整个治疗过程中对其进行监测。

超过90％的PDAC中存在KRAS基因突变，用ctDNA进行KRAS基因突变检测，可用于筛选最有可能从术前新辅助治疗和/或术后辅助治疗中受益的PDAC患者。

在早期的PDAC中进行生物标志物研究存在众多挑战，特别是对于进行过新辅助治疗的患者。本研究是一项探索性生物标志物的研究，研究者探索了在局部胰腺癌（包括术前和术后样本）中基于血液寻找生物标志物的可行性，还探索了ctDNA作为预后标志物的潜在临床实用性，以指导早期PDAC的辅助治疗决策。

方法

患者入组标准

a.早期胰腺癌，可手术切除的患者。

b.样本：术前组织样本，术前血液样本，术后4-8周血液样本（辅助化疗之前），临床病理，治疗和结果数据。

c.所有治疗均按照护理标准进行，对ctDNA结果不了解。随访包括2年的3个月临床检查。

肿瘤组织突变分析及ctDNA检测

a.对石蜡包埋的肿瘤组织进行镜检，以确保有30％的肿瘤细胞含量。

b.对于肿瘤组织，使用基于PCR的检测方法来鉴定KRAS基因的12、13和61以及周围密码子中的体细胞突变。

c.对于血浆样本，使用Safe-SequencingSystem（SafeSeqS）进行定量分析，可检测小于0.1%的变异。

统计分析方法

a.根据队列测试（Rpackageperm软件版本3.2.3），将目标样本中的突变频率与健康疾病控制个体中的突变频率进行比较，将ctDNA分为可检测（ctDNA阳性）或不可检测（ctDNA阴性），选择0.1的P值作为阈值，将目标样品分类为ctDNA阳性（P0.1）或ctDNA阴性（P0.1），保证特异性至少为0.9。b.首要评估标准是RFS（通过标准RECIST标准评估的）。RFS定义为从手术日期到因PDAC导致的首次放射学复发或死亡。c.OS是次要终点，定义为自诊断之日至死亡。d.使用Cox回归模型进行单变量和多变量分析。进行卡方检验或Fisher精确检验以及Mann-Whitney（秩和）检验。Kaplan-Meier方法用于估计随着时间的推移复发和生存。使用GraphPadPrism7.0版（GraphPadSoftwareInc.）和R3.4.2进行统计分析，其中P值0.05为显著。

结果

结果-1患者临床特征及基因检测结果

共入组例PDAC患者，其中有81例（72%）进行了所谓的“根治性”切除，其余31例（28%）病例在术中被鉴定为不可切除。

其中42例可切除的早期PDAC患者，取得了3个时间节点的个血液样本进行ctDNA分析。这42例患者中有90%（38/42）的组织样本中发现了KRAS基因突变。

有37例术前血和35例术后血可进行ctDNA分析。

肿瘤组织与配对的血浆ctDNA中KRAS突变一致性为％。

辅助治疗按照标准方案进行，在对ctDNA检测不知情的情况下，81%（34/42）的患者接受了辅助治疗。

19例患者接受单药吉西他滨治疗；9例接受吉西他滨+卡培他滨治疗；6例接受吉西他滨+白蛋白紫杉醇治疗。中位随访时间为38.4个月，有27例（65％）患者复发，20例（48％）死亡。

结果-2术前ctDNA的预后价值评估

术前ctDNA有62%（23/37）的样本中检测到KRAS突变，其中有4个肿瘤组织为KRAS野生型。对于RFS，ctDNA阴性组（未达到）vsctDNA阳性组(10.3个月)，ctDNA阳性与复发风险增加显著相关（图A）。对于OS，ctDNA阴性组（未达到）vsctDNA阳性组(13.6个月)（图B）。

在多变量和单变量分析中，术前环境中ctDNA的存在是唯一与复发和OS有统计学显著关联的变量。

结果-3术后ctDNA的预后价值

术后血浆ctDNA标本采集中位时间为6.3周（4-8周）。

手术后ctDNA检测可进行复发预测，中位随访38.4个月时阳性预测值为％，特异性和敏感性分别为％和57％。

单变量分析：a.对六个独立变量进行了单变量分析。术后ctDNA状态对RFS的预后有显著影响（P0.）（表2）；b.其他预后因素（表2）的HR均与预期相符，但未达到统计学意义（可能受限于样本量）。

多变量分析：在多变量分析中，ctDNA检测仍然是复发和死亡的重要预测指标。

术后22例ctDNA阴性的患者中，有10例在中位随访38.4个月后复发。

术后13例ctDNA阳性的患者中，所有13例患者均复发。

在术后ctDNA阳性组中，与吉西他滨单药相比，双药联合化疗显示RFS有改善的趋势，中位RFS分别为10.1个月和5.1个月。

术后血ctDNA分析，ctDNA阳性组与ctDNA阴性组比较。a.复发时间，5.4个月vs17.1个月（图C）；b.中位OS，10.6个月vs未达到（图D）。

结果-4术前与术后结果

对同一患者采集的术前和术后血浆分析（42例患者）：23例术前ctDNA阳性患者中，有11例（55％）为术后ctDNA阳性，另有2例术前ctDNA阴性患者在术后为ctDNA阳性，共有13例术后ctDNA阳性（31％），术后ctDNA阳性患者的比例降低了24％。在术前ctDNA阳性，术后ctDNA阴性的患者，中位RFS为12.2个月。在ctDNA阴性组中，术前和术后均未达到中位RFS（图E）。术前ctDNA阳性，术后ctDNA阴性的患者的中位OS为15.9个月（图F）。

讨论

这是第一项针对早期胰腺癌患者在接受根治性手术后，旨在收集和报告术前和术后ctDNA分析的研究。

研究证明了ctDNA作为液体活检标志物用来评估疾病复发，以及作为治疗预测工具的有效性。证明了在62%的早期KRAS突变PDAC诊断中可检测到ctDNA，与其他术前报道的检出率31%-55%基本一致。

数据表明ctDNA作为术前预后标志物的潜在作用。这些较高风险的患者可能是可以探索新辅助治疗策略而不是直接进行手术的人群。ctDNA的术后分析数据表明，术前ctDNA阳性，术后ctDNA阴性的患者复发风险相对较低；术后ctDNA阳性患者复发风险高，仍应考虑采取进一步的辅助治疗措施。

术后13例ctDNA阳性的患者中，有5例接受了吉西他滨单药辅助治疗，有2例接受了吉西他滨和卡培他滨治疗，根据ESPAC4试验结果，后者已成为标准治疗方案，中位OS改善了从25.5个月提高到28个月，也提高了中位RFS，从13.1个月提高到13.9。尽管接受了辅助治疗，但所有患者随后都复发了，这提供了初步证据，表明目前的标准辅助治疗可能不会对这种高风险亚组有益，因此需要探索其他辅助治疗策略。使用通过exoDNA和ctDNA进行的液体活检样品进行的纵向监测可提供可用于治疗分层的预测和预后信息。

PRODIGE和APACT试验的结果分别评估了FOLFIRINOX方案，吉西他滨联合白蛋白紫杉醇与吉西他滨单独使用情况（根据ctDNA的状态未对患者进行分层），FOLFIRINOX与单药吉西他滨相比，显著改善RFS（21.6比12.8个月，P0.），而吉西他滨与白蛋白紫杉醇联合使用则没有，然而，在吉西他滨与白蛋白紫杉醇组中也观察到OS的改善。术后是否可以通过诸如ctDNA之类的生物标记物识别具有较高复发风险的患者，然后再采用相应治疗策略进行治疗仍有待观察。

已经启动了一项较大的前瞻性临床试验，探索ctDNA辅助治疗的方法（CTRAU--）。患者被随机分配至不接受ctDNA分析或通过ctDNA告知治疗的标准治疗方法。这项研究将前瞻性地收集血浆数据，以验证当前研究结果对ctDNA阳性和阴性患者护理标准治疗的影响。

局限性

主要分析中只能包括少量患者，感兴趣的亚组中患者的数量相对较少，探索性研究设计和验证队列缺失。

最初看来可切除的病例在手术时无法手术治疗，反应了胰腺癌的特点。

经验证实，针对可切除的胰腺癌的大型生物标志物研究可能难以完成。

未来对术前招募患者的研究应允许很大比例的患者未完成研究相关的治疗和生物标志物的收集。

结论

研究展示了在手术之前和之后ctDNA分析在胰腺癌患者中作为预后指标的潜在临床可行性。

这些发现为ctDNA定义的亚组中潜在的辅助和新辅助治疗策略带来了有趣的可能性，但是这些方法需要在前瞻性随机临床试验中进行验证。

涉及ctDNA分析的研究应探索如何指导患者治疗，而不是简单地收集患者血浆，最终临床目的是寻求具有临床指导意义的生物标志物。

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