腹腔热灌注化疗HIPEC治疗恶性腹水
2018-5-19 来源：本站原创 浏览次数：次由于环境恶化、污染以及生活习惯等因素，目前肿瘤患者日益增多，据年首次在中国举办的世界抗癌大会发表的官方数据显示，年全球新增患者万人，死亡万人，到年每年将预计新增患者万人，预计死亡万人。亚太地区患者占全世界癌症患者总数的60%。在中国，平均每年发病万人，约万人死亡，主要死于肺癌、胃癌、肠癌和卵巢癌等胸腹腔肿瘤。
以消化系恶性肿瘤为例，众所周知，肿瘤术后复发的主要独立危险因素为局部复发、淋巴转移、血行转移和腹膜腔种植。解决局部复发的方法是提高手术切除的技术、强调术后或围手术期的局部放疗，或术前新辅助化疗；而淋巴转移与血行转移则要依赖术后的介入化疗和全身化疗以及靶向治疗；腹膜腔种植转移可能在术前、也可能在手术后，则需要以“腹膜腔”为窗口进行干预，降低肿瘤在腹膜腔生长的可能性。
胃癌、结直肠癌、胆囊癌、胰腺癌、腹膜假粘液性肿瘤、阑尾类癌、卵巢癌、子宫癌、其他转移性肿瘤等，在手术前、手术中和手术后播散的直接后果是腹膜广泛转移、毁灭性的打击是肿瘤种植灶导致小肠挛缩，终止了患者的进食通道。
当癌症患者出现了腹水，患者及家属就会问医生，“癌症晚期出现腹水怎么办？还能活多久”、“癌症患者出现腹水吃什么药见效快？”、“癌症晚期腹水还有救吗？”等等一系列的关于腹水的问题。其实，面对晚期癌症患者的恶性腹水，医生也可能一筹莫展(图1)。
通常情况下，医生会用腹腔穿刺抽腹水的方法缓解腹胀，但大多效果并不理想。第一次抽水可能维持1～2天，但第二次抽水就只能维持几个小时，几个小时后腹水又会恢复成原样，导致抽水无意义，且抽水还会带来腹腔感染等副作用。
腹腔热灌注化疗治疗恶性腹水适用于：①盆腔恶性肿瘤手术发现冲洗液中有癌细胞者；②腹盆腔恶性肿瘤手术发现肿瘤多器官、肠系膜、大网膜表面砂粒样转移,未形成或只形成0.5cm以内的肿瘤结节时；③消化道恶性肿瘤(尤其是胃、肠道肿瘤)手术中发现肿瘤侵破全层，种植或淋巴转移的概率较高时；④消化道肿瘤(尤其是胃、肠道肿瘤)手术中发现肿瘤侵破全层并形成与周围粘连无法切除时，可行腹腔灌注热化疗后再手术，有可能使无法切除的肿瘤达到根治的目的；⑤腹、盆腔恶性肿瘤手术后发生种植转移，肿瘤＞2cm时，可先行肉眼可见的肿瘤切除术(CRS),然后行腹腔灌注热化疗术；⑥癌性腹膜炎造成的腹水的治疗。
腹腔热灌注化疗治疗恶性腹水的禁忌证：①各种原因引起的腹腔内脏器的严重粘连使穿刺针误入肠管的危险性增加;②预计患者对化疗耐受性不良;③心血管系统疾病及高血压在大量腹腔注水时可能引起心脏负担过重或血压过高，应慎用或禁用;④腹腔有炎症病变时。
1.开腹式热灌注化疗(围手术期热灌注化疗)
国外大部分采用术中留置腹腔导管(图2)，术后连续治疗(采用体外循环加热的方法)，这种方法又可分为闭合式和开放式，前者在关闭腹腔后行体外循环加温灌注；后者采用环形托架(ringtractor)，即术中用吊环把腹壁吊起，主要是增加注水量，提高温度，增加与脏器接触面积。国内有学者应用热蒸馏水术后灌洗。
2.单纯热灌注化疗
把生理盐水加热至45～48℃，快速注入，腹部轻按摩，增加扩散，减少高温区。腹部二通道方式是同时置入至少2个测温探头，对侧可开一通路，引出盐水，以提高腹腔温度。
3.循环热灌注化疗
在不开腹的情况下，置入一进水管和出水管，然后在体外进行再加温，此方法对设备要求高，另外，出水口易被肠管阻塞，所以对出水口须做特殊处理以防止肠管被吸。为解决水循环的问题，还可以进行腹腔留置管道皮下包埋，该方法可长期保留，使用方便。具体方法是在腹壁做小切口，将专用“Y”型双腔管沿内腹壁放入膀胱直肠陷凹或上腹。然后将大网膜切口处严密缝合，并使管子沿皮下隧道行走一段后出腹壁。将原切口缝合，将出口皮肤围绕管周缝合后可行注水并开始循环(图3)。
4.人工腹水外加温法
即用人工制造腹水或自然腹水引流后注入热生理盐水(45~48℃)，方法同前，用大功率射频热疗机一对或二对垂直极板加温使腹腔内水温升高，此法相对较理想，一般10～20min可使生理盐水温度升至40.5～42℃，有时因皮肤耐热能力差，腹水温度进一步上升困难；该方法水温均匀，创伤很小，是一个较理想的方法，设备要求较高，据资料报道一般腹腔内40～42℃，温度维持的时间60～90min(图4)。
5.腹腔灌注常用药物及液体配制
(1)常用单一药物包括顺铂，卡铂，丝裂霉素，羟喜树碱，氟尿嘧啶或氟尿苷等。常用的联合方案有顺铂＋5Fu/氟尿苷(FUDR)，顺铂+依托泊苷(足叶乙苷)，卡铂＋5Fu等。亦有采用IL2、TNF及IL2/LAK细胞联合腹腔内注入等免疫治疗。化疗剂量的选择：腹腔热灌注化疗药物的剂量根据疗程的间隔、患者的个体状况，参照静脉化疗的剂量制定。因为腹腔用药全身毒性作用明显低于静脉用药，所以一般选用静脉剂量范围的高剂量。
(2)循环灌注时化疗液的配制：应根据肿瘤病理类型选择化疗药，均用生理盐水配制。化疗液总量：循环式灌注为～ml，非循环式如将灌入的液体再引出时灌注量为～ml，如不再引出则液体量可根据患者情况调整在～ml；流速为50～ml/min，入口温度44～45℃，出口温度40～42℃，腹腔内温度保持在42～43℃，灌注时间为40～min。
1.确认穿刺针或导水管在腹腔内。患者突然想大便应考虑为液体注入肠腔内，须立即停止。
2.一般认为注入热盐水温度在进口处不宜高于45℃，注入水量应不少于ml，最好～ml，可以有效降低化疗引起的肠粘连和术后腹痛程度。
3.建议先注生理盐水(NS)后注化疗药。在化疗药注入前应再核实针头在腹腔内而不在肠腔或腹壁内。
4.腹腔内应放置最少一个测温探头，多点测温更为推荐。腹腔内治疗温度最好维持在40～42℃之间。
5.注意在用顺铂(DDP)灌注化疗时如须水化应考虑腹腔内已注入的盐水，注意过量补液可能引起心肺功能问题及血压升高。
6.在腹腔内温度接近43℃时应注意头部的温度，温度过高常发生在术中热灌注化疗术中。最好应用头部冰袋降低头部温度。
7.毒性作用包括药物本身毒性作用、高温的毒性及操作意外。高温毒性包括脓肿、反应性肺水肿、肝功能异常、出血、吻合口裂开、肾功能衰竭、肠穿孔、肠麻痹等。
8.在腹腔热灌注化疗前静脉推注5mg/kg的西咪替丁能有效保护腹膜及肠黏膜层，在注入化疗药后，用5～10mg地塞米松、抗生素腹腔内注入可减轻化学性腹膜反应和预防感染。
医院普通外科
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