陈小兵教授胰腺癌围手术期东西方结合
2018-2-24 来源：本站原创 浏览次数：次医脉通导读
年10月28日-29日，第十一届中国抗癌协会胰腺癌专业委员会年会于天津成功召开。会上医脉通有幸采医院陈小兵教授，就胰腺癌的辅助治疗、晚期治疗、精准医疗进展等问题进行精彩解读，以下是详细内容。
专家简介
陈小兵教授
主任医师、博士生导师
医院内科副主任
中国抗癌协会肿瘤精准治疗专委会全国委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）胰腺癌专家委员会青委会副主任委员
医院学会肿瘤精准治疗与MDT专委会常委
中华医学会肿瘤分会姑息治疗学组全国委员
中国医师协会郑州分会肿瘤专委会主委
河南省抗癌协会肿瘤营养学专委会、胃癌和肠癌青委会副主委
01
医脉通：陈教授您好，请问胰腺癌的辅助治疗近期有哪些进展和更新？
陈教授：胰腺癌的辅助治疗相关进展主要体现在两个方面。
首先，外科医生对辅助治疗的观念有了更新，他们越来越意识到了胰腺癌辅助治疗的重要性，这点难能可贵；其次，辅助治疗的相关知识也有了一定提升。只有好的观念加上新的知识，才可以改变胰腺癌的整体治疗现状。
在知识方面，胰腺癌的辅助治疗的治疗方案近期有一定的进展。
过去，胰腺癌的辅助治疗以单药吉西他滨或单药5-FU（辅以亚叶酸钙）为主。两种方案“平分秋色”：临床上对于体能状况好或经济能力差的患者建议应用5-FU治疗；对于体能状况一般、经济条件较好的患者推荐单药吉西他滨治疗。
最近，胰腺癌辅助治疗方案进展颇多。美国团队（西方）的最新研究表明，对于体能状况好、经济条件允许的患者来说，可以应用吉西他滨联合卡培他滨治疗。另外，日本学者（东方）的研究表明，对于体能状况好的患者，可以应用吉西他滨+S-1治疗；体能状况差的患者可以应用单药S-1治疗。
我们把东西方的临床研究结合起来，结合中国特色，可以形成我们中国人自己的智慧。所以，中国胰腺癌辅助治疗可谓“东西结合”：单药吉西他滨、单药卡培他滨、单药S-1在我国临床诊疗过程中均有应用。对于体能状况好的患者来说，可以接受吉西他滨+S-1或吉西他滨+卡培他滨治疗。
但是，这些方案的证据级别有所差别。根据指南，单药吉西他滨、S-1为1A类证据，但是单药卡培他滨的推荐级别并不高。
所以，胰腺癌辅助治疗的方案选择策略需要综合循证医学证据、临床经验和每例患者的个体化差异进行综合判断、选择。
总结来说：第一，临床医生对胰腺癌的辅助治疗观念有所更新；第二，辅助治疗又出现了新方案和新药物；第三，随着胰腺癌新辅助治疗的最新数据公布，与辅助治疗“遥相呼应”，进一步提升了胰腺癌围手术期治疗的效果。
02
医脉通：在进展期胰腺癌的化疗、靶向药物治疗方面，最近有何进展？
陈教授：与围手术期治疗不同，从年开始，进展期胰腺癌的系统诊疗有了一定的突破。年前，胰腺癌系统治疗领域长期处于“一潭死水”的状态，吉西他滨为晚期胰腺癌治疗的基石。
年，随着新英格兰杂志发表了一项重磅研究，第一个不含吉西他滨的方案问世。研究结果表明，FOLFIRINOX方案治疗胰腺癌也能取得很好的疗效，中位OS可达11.1个月。
但是，该方案的毒性较大。毕竟氟尿嘧啶、伊立替康、亚叶酸钙、奥沙利铂4种药物联合与单药吉西他滨相比，毒性大也是情理之中的。
后来，随着吉西他滨联合纳米白蛋白紫杉醇方案的研究结果公布，将晚期胰腺癌的疗效推到了新的高度。
日本学者开展的GEST研究表明也证实吉西他滨+S-1较单药吉西他滨或S-1相比也能取得更好的疗效，使得该联合方案也进入了进展期胰腺癌的领域。
我国学者也对这些研究开展了验证性试验，证明了这些方案在中国人群中的疗效。
目前为止，进展期/转移性胰腺癌的系统诊疗可以概括为：“五虎上将”加上“两朵金花”。
“五虎上将”指的是五类化疗药物：氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶注射液、S-1、卡培他滨），奥沙利铂类（主要用于FOLFIRINOX方案），紫杉醇类（主要指白蛋白紫杉醇，其作用机制可帮助紫杉醇穿透胰腺癌周围“坚硬”的机制进而杀灭癌细胞），伊立替康类（指伊立替康和纳米脂质体伊立替康，传统伊立替康用于FOLFIRINOX方案中，为一线选择；纳米脂质体伊立替康为二线标准方案之一。），与经典药物吉西他滨类共同构成“五虎上将”。
“两朵金花”分别指两种靶向药物：口服小分子酪氨酸激酶抑制剂——厄洛替尼和静脉注射用大分子抗体——尼妥珠单抗。这两种药物均写进了、年CSCO胰腺癌诊疗中国专家共识中。
作为内科医生，需要综合患者的营养状况、疼痛、体能状况、经济实力、治疗愿望等等众多因素进行方案的选择。才能作为这场“战役”的“诸葛亮”，将“五虎上将”用好，给晚期胰腺癌患者带来新的希望和光明。
03
医脉通：以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫治疗药物是否有可能在胰腺癌领域取得突破？
陈教授：靶向治疗和免疫治疗是继化疗之后的两种新兴的治疗方向。但是，靶向治疗与乳腺癌、肺癌等领域的相关进展“风起云涌”、“如火如荼”。
在胰腺癌领域中，除了已经上市的“两朵金花”外，还有几种初现苗头，有可能应用于胰腺癌的靶向药物。
例如今年ASCO会议上透明质酸酶抑制剂的Ⅱ期临床研究的成功就让人眼前一亮。并且研究表明，在透明质酸酶高表达的晚期胰腺癌亚组人群中，应用透明质酸酶抑制剂可以明显延长患者的PFS和OS。基于该研究结果，目前透明质酸酶抑制剂在透明质酸酶高表达晚期胰腺癌患者中的Ⅲ期临床试验正在进行中，我们期待该研究能够早日取得较好结果。
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