胰腺癌肝转移的局部治疗

2017-7-9 来源：本站原创浏览次数：次

胰腺癌作为常见的消化道恶性肿瘤，约占全世界新发肿瘤的3%[1]。在我国，其发病率呈快速上升趋势，尤以经济发达地区为主。据统计，我国胰腺癌患者占世界总数的15.68%，其发病率和病死率均居恶性肿瘤前10位[2]。因其起病隐匿，易发生早期转移，80%的胰腺癌患者在确诊时已属中晚期，其中约50%已发生远处转移[3]。转移性胰腺癌患者预后差，中位总体生存期（overallsurvival，OS）约为6个月，5年生存率2%～5%。肝脏是胰腺癌常见的转移部位，癌细胞可以通过门静脉或腹腔内淋巴途径而转移到肝脏。本文就胰腺癌肝转移（pancreaticcancerwithlivermetastases，PCLM）的局部治疗做一阐述。

局部治疗

局部治疗主要包括肝转移灶局部热破坏治疗（如射频消融和微波消融）、动脉介入治疗（intra-arterialtherapy，IAT）、放射治疗等。局部热破坏治疗原则同手术治疗一致，其临床应用并不广泛。

（一）IAT

尽管IAT常用于胃肠道、胰腺神经内分泌瘤肝转移及结直肠癌肝转移等疾病的治疗，但其在治疗PCLM中的作用研究较为有限。Azizi等[16]报道显示，32例PCLM患者在行TACE治疗后，71.9%的患者病情得到稳定控制，9.4%的患者病情部分缓解，其1、3、5年生存率分别为60%、25%、11%。此外，与肝脏多发病变PCLM患者相比，肝脏单发病变患者的1年生存率明显升高（84%比50%）。可见肝脏转移灶数目也可影响TACE的疗效。

Tajima等[17]报道了TACE治疗的7例胰腺癌伴异时性肝转移癌患者的疗效，结果显示TACE治疗后导管相关并发症发生率为85.7%。DeJong等[18]对IAT和射频消融治疗的例胰腺恶性肿瘤肝转移癌患者（其中42例PCLM患者）的疗效进行分析，结果显示治疗后并发症发生率为34%。基于上述报道，尽管介入治疗有一定疗效，但其存在的导管相关并发症限制了应用。这可能与PCLM病灶的肿瘤组织生物学特异性有关，尤其在胰十二指肠切除术后因胆肠吻合口的存在，肠道菌群可进入各级胆管繁殖，使感染风险增加。因此对于PCLM的患者应慎重选择IAT治疗。

（二）放射治疗

1.肝脏局部放疗：Wiley等[19]报道了一项接受肝脏局部放疗的17例PCLM患者的前瞻性研究，研究表明肝脏局部放疗联合氟尿嘧啶注射可抑制亚临床型肝转移灶且无明显的肝脏毒性。此外，Bydder等[20]使用低剂量的外照射治疗28例有症状的PCLM患者，2周后53%～66%的患者症状缓解，54%的患者症状部分或全部改善，且无明显的不良反应，提示低剂量肝脏局部放疗可使有症状的PCLM患者明显获益。

2.立体定向放射治疗（stereotacticbodyradiationtherapy，SBRT）:近来，随着三维成像技术的发展，SBRT也逐步应用于肝转移癌的治疗。SBRT可通过共面或多共面多野、多弧照射，保持放射剂量均匀分布在肿瘤靶区域，避免对正常组织造成损伤的同时有效提高局部照射剂量，这一方法能缓解肝脏对放射治疗耐受度较差的问题，避免相关并发症的发生。Goodman等[21]报道了采用SBRT治疗的19例肝转移癌患者（其中3例PCLM患者）的经验，规定放射剂量为18～30Gy，所有患者对各放射剂量的耐受良好，无不良反应，中位OS为28.6个月，2年总生存率为50.4%。

目前尚无Ⅲ期临床试验数据显示SBRT可使PCLM患者的生存获益。有研究者建议适用于SBRT治疗的理想患者，应符合体能状态良好、肝功能良好、无肝外疾病、肝脏病灶5个，且单个病灶直径6cm等条件[22]。