医学前沿解读王中王胰腺癌与现代放
2016-12-20 来源：本站原创 浏览次数：次点击上方“蓝色字”可 胰腺癌，一个并不陌生的癌症名词，从此触目惊心地跃入了世人的眼帘。发病高峰在40岁。胰腺癌虽然在治疗上没有很大的进展，但却日益呈现在年轻化的趋势。胰腺癌的发病年龄整整提前了20岁，发病高峰期由10年前的60岁左右提前至现在的40岁左右。有上腹部不舒服查不到原因的人必须提高警惕。
胰腺癌患者大多数为事业有成之士。60%的患者初期表现为上腹疼痛和说不清的不适闷堵感，时轻时重，时有时无，一般夜间更明显。部分以食欲不振、黄疸为首发症状。但这些症状常缺乏特异性，所以临床确诊者多已届晚期。
目前对胰腺癌治疗的惟一办法是进行早期诊断、早期治疗。由于胰腺癌的表现是上腹部疼痛，很容易被误诊为胃肠道疾病而错过最佳的治疗时机。家族史中有胰腺炎、慢性胰腺炎的人都是胰腺癌的高危人群，须定期进行随访。
胰腺癌有饮食、化学药物、吸烟、糖尿病和慢性胰腺炎五大致病因子。
首先是饮食因子。调查表明，喜欢吃高脂肪、高热量食物的人，患胰腺癌的几率大量增加;家庭中常吃熏烤煎炸食品及腌制食品，患胰腺癌的几率也会增加;高油、高盐食物消费增加，不但引发高血压、心血管疾病，也产生胰腺癌隐患。
其次是化学药物。动物实验研究表明，化学药物可以经过血运或经过胰液致使胰腺癌的发生。在与某些化学物品接触的工人和技术人员中，胰腺癌的发病率较一般人群高。
第三，吸烟可能会增加胰腺癌的患病率，因为尼古丁可以影响胰腺分泌，进而发生胰管上皮的病变，吸入烟雾后，可活跃新陈代谢致使胰腺癌变。有资料表明，在吸烟饮酒者中，胰腺癌发病率为非吸烟饮酒者的2——2.5倍，且发病年龄提早10——15年。
第四，糖尿病患者的胰腺癌死亡率为正常人群的2-4倍，表明胰腺癌的发生可能与碳水化合物耐量不正常有一定关系。
第五，慢性胰腺炎和胰腺癌的关系也较密切，慢性胰腺炎患者较一般人群中胰腺癌的发病率可高出们。
寻找胰腺癌的“蛛丝马迹”
中上腹疼痛是胰腺癌早期常见临床表现。由于其疼痛位置与一般胃疼痛、胆疼痛相似，其疼痛往往在饭后1——2小时加剧，少进食或不进食可减轻疼痛，伴随恶心、呕吐、腹胀胃病引起的错觉。因此，胰腺癌被误诊人还被误诊为肝炎、胆石症、慢性腹炎等。
尽管胰腺癌早期症状缺乏特异性，但只要提高警惕，还是能够早期发现的。—般认为，40岁以上患者近期出现下列临床表现者，应考虑胰腺癌的可能：
第一，顽固性上腹部痛。尽管胃病也可出现上腹痛，但现有的制酸类胃药基本能控制住症状，缓解疼痛。而胰腺癌的腹痛不但用胃药无效，而且呈持续性，基本没有明显缓解时间，用一般的解痉止痛剂难以奏效，常需麻醉药。胰腺癌的疼痛还与体位有关，仰卧与脊柱伸展时疼痛加剧，夜间常使患者辗转不眠，采取蹲下、前倾坐位、蜷膝卧位，可使腹痛减轻。
第二，出现黄疸，而没有胆结石等疾病。胰腺癌病人90%有黄疸，黄疸多出现于腹痛发生3个月左右。
第三，体重减轻。胰腺癌虽隐秘，但其引起的消耗却遮掩不了。约有80%患者有引人注目的体重减轻，在数月内体重可减轻30公斤，渐呈恶病质状态。胃病患者因消化吸收障碍也会有体重减轻，但不会如胰腺癌这般明显。
第四，近期出现的脂肪泻或糖尿病突然加重。
监测高危人群及时发现胰腺癌
目前的研究表明，胰腺癌存在着高危人群，对其进行筛查和监测，能够尽早发现胰腺癌，使早期诊断成为可能。
胰腺癌的高危人群包括以下几个方面：(一)年龄大于40岁，有上腹部非特异性症状的病人;(二)有胰腺癌家族史者，有人认为遗传因素在胰腺癌发病中占5-10%;(三)突发糖尿病患者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者。40%的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病：(四)慢性胰腺炎患者，目前认为慢性胰腺炎在一部分病人中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎;(五)内乳头状黏液瘤也属癌前病变;(六)家族性腺瘤息肉病合并有胰腺癌者高于正常人群;(七)良性病变进行过远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群，胰腺癌发病率升高1.65-5倍：(八)胰腺癌的高危因素有吸烟、大量饮酒以及长期接触有害化学物质等。
治疗需破解五大难关
胰腺癌的首选治疗方法为手术切除，但因多数不能早期发现而切除率低，切除率约为5-15%。化疗是综合治疗中重要的一环，较有效的常用药物有健择、5-fu、丝裂霉素、表阿霉素、环磷酰胺、卡铂等。目前，胰腺癌的治疗主要面临五大难关：(一)一旦发现，多属晚期，手术不行，且大都效果较差;(二)严重的腹部疼痛与腰部酸胀感，所有癌性疼痛中，数胰腺癌疼痛最为剧烈;(三)局部梗阻，严重的阻塞性黄疸;(四)很容易周边转移、浸润，且上下左右均属重要脏器：(五)消化道障碍。而破解的关键在于阻止癌瘤生长、止痛、消除或防范梗阻。
胰腺癌“称王”，再次对现代人的生活方式敲响了警钟，可见，建立更加健康、文明的生活方式已刻不容缓。
放疗模式的选择
现代放疗在胰腺癌的不同阶段都发挥着重要治疗作用。因此，应根据病灶大小、部位和分期以及患者全身情况，做适当放疗的选择。
局限期肿瘤根治性放疗新的临床证据表明，采用现代放疗技术治疗局限性胰腺癌可获得长期生存。因此，因医学原因不能耐受手术的、可手术切除的局限期胰腺癌，以及因肿瘤侵及或包绕大血管而病灶≤3cm的局限性胰腺癌的可接受根治性放疗的选择。推荐采用CT模拟定位加IGRT调强放疗技术，SBRT也可选用。治疗体积基于增强CT和MRI扫描结果或手术所置入的银夹(如果放置的话)来确定。治疗范围只包括原发肿瘤区域，不建议区域淋巴结预防照射。最佳放疗剂量及分次剂量模式尚没有确定，但应在胃和十二指肠容积耐受剂量允许条件下，提高治疗总剂量(60Gy/25——30f)或提高分次剂量(50——60Gy/15——20f)。
不可切除局部晚期肿瘤综合性放疗最近的证据提示，同步放化疗或诱导化疗后放疗对局部晚期胰腺癌可获益。因此，对不能切除的局部进展期胰腺癌可考虑放疗或放化疗综合治疗。采用CT模拟定位加调强放疗技术，三维适形放疗也可选用。如果术中无法彻底切除或无法手术切除者，有条件者建议术中放疗15——20Gy，术后配合外照射30——40Gy。治疗体积基于增强CT和MRI扫描结果或手术所置入的银夹(如果放置的话)来确定。治疗范围包括原发肿瘤和转移淋巴结，不建议对区域淋巴结预防照射。诱导化疗，或同步放化疗单药可采用吉西他滨或替吉奥，多药联合可采用吉西他滨或氟尿嘧啶类为基础的方案。同步放化疗中放疗剂量为50——60Gy(1.8——2.0Gy/f)，肿瘤体积小可提高分次剂量到2.2——2.5Gy/f。
放疗面临的挑战
胰腺癌预后不良，除了治疗模式的选择有限之外，长期以来人们对这一疾病的治疗仅停留在传统治疗手段上，无论是医学界自身还是患者本人，对新技术进展对这一疾病产生的影响和治疗结果改善的可能性都很少 胰腺癌放疗高度依赖影像学诊断，CT、MRI和PET/CT等是常用诊断工具。CT可反应组织的血供情况及空间层次，但组织分辨率有限;MRI可清晰反应组织的分辨率，但空间层次感不足。目前胰腺癌放疗的定位采用CT模拟定位，在某些情况下
很难清晰显示胰腺病变与周围正常组织的界限。PET/CT作为功能-解剖显像有助于明确胰腺癌诊断，但在相当一部分乏血供的胰腺肿瘤中可出现假阴性的结果，目前还不能常规作为放疗定位影像。因此，胰腺癌的放疗需要多模态影像清晰显示肿瘤范围才能真正实现肿瘤的精确放疗。
胰腺癌放疗高度依赖剂量效应关系，提高胰腺肿瘤总剂量或分次剂量可提高肿瘤局控率和生存率。但是，胰腺周围有胃和十二指肠放疗剂量限制器官，如何解决提高胰腺肿瘤剂量，降低胃、十二指肠照射容积和高剂量范围，是胰腺癌放疗疗效提高面临的又一关键问题。目前除了通过放疗技术的精准施照以减少胃、十二指肠受照容积和剂量外，外科手术干预也是一个较好的选择。特别是开腹的病人，尽量做胆肠吻合、胃肠吻合、术中穿刺活检和瘤周银夹标记，这对术后精准放疗和高剂量放疗可创造很好的条件。
胰腺癌多合并有消化道症状，加上影响到胰腺功能，患者往往因肿瘤消耗存在体质虚弱、体重下降等状况，对一般侵入性的操作或手术耐受性差，因此需要相对耐受性好的诊断和治疗手段。随着对胰腺癌分子生物学机制的深入认识、新的治疗技术的不断采用，以及新的有效药物或靶向治疗的研究进展，人们有理由相信胰腺癌这一难治性疾病的生存终将会有所改善。
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