内脏静脉血栓与生存的关系一项包括

前言

“国际肝病-肝脏血管病专栏”医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。

·文章简述·

内脏静脉血栓（splanchnicveinthrombosis，SVT）是一种可危及生命的疾病，包括门静脉血栓、脾静脉血栓、肝静脉血栓和肠系膜静脉血栓。据估计，门静脉血栓的年发病率为0.5-1/百万（AnsellJ.JAMAInternMed.;:–.）。然而，内脏静脉血栓对生存的影响尚不确定。与内脏静脉血栓患者死亡相关的原因可能包括直接原因（如腹水、肝功能衰竭和肠梗死）或间接原因（如增加了其他部位静脉血栓形成或心血管事件发生的风险），但相关研究有限。目前，尚无研究探讨内脏静脉血栓和患者的特征与死亡的关系。此外，抗凝治疗对内脏静脉血栓患者生存的影响也尚不明确。

JournaloftheAmericanHeartAssociation杂志于年12月正式发表了一篇题为《内脏静脉血栓与生存的关系：一项包括例患者的15年经验分析》的文章，这项研医院创建的内脏静脉血栓患者队列来评估内脏静脉血栓的发病率，同时探讨内脏静脉血栓患者的生存率及影响生存的相关因素。

Wells医院年7月1日至年12月31日期间的腹部超声和增强计算机断层扫描报告，共份；排除年龄＜18岁的患者；最终纳入了例明确诊断为内脏静脉血栓的患者（年发病率：2.8/万～5.9/万）。加拿大统计局通过创建生命表建立的队列被用作本项研究的年龄-性别-时间匹配人群。

结果显示，（20.1%）例患者的血栓累及多支血管，最常见的是门静脉（n=，90.3%）。与年龄-性别-时间匹配人群相比，内脏静脉血栓患者的生存率显著更低。在内脏静脉血栓伴有癌症的患者中，根据癌症的发生部位，将癌症分为局部癌（胃癌、肝癌、胆囊癌、胆管癌、胰腺癌、小肠癌、肾癌和肾上腺癌）和远端癌（除局部癌以外的其他部位癌）；根据癌症的诊断时间，将癌症分为近期癌（在内脏静脉血栓确诊前6个月内检出的癌）和远期癌（除近期癌以外的其他时期检出的癌）。

伴有局部癌［校正后，近期癌的超额相对危险度（Relativeexcessrisk，RER）=12.00，95%CI：9.80-14.60；远期癌RER=9.70，95%CI：7.70-12.20］、远端癌（近期癌RER=5.70，95%CI：4.50-7.30；远期癌RER=5.40，95%CI：4.40-6.60）、肝硬化（RER=8.20，95%CI：5.30-12.70）、既往有静脉血栓栓塞史（RER=3.80，95%CI：2.40-6.00）的内脏静脉血栓患者生存率显著更低。

然而，在确诊内脏静脉血栓后1个月内接受抗凝治疗的老年患者不足30%。其中，在急性内脏静脉血栓的老年患者中，应用直接口服抗凝剂治疗与相对生存率呈正相关（RER=0.26；95%CI：0.10-0.50），应用低分子肝素治疗与相对生存率无显著相关性（RER=1.42；95%CI：0.98-2.10）；在慢性内脏静脉血栓的老年患者中，应用直接口服抗凝剂（RER=0.96；95%CI：0.40-2.35）及低分子肝素（RER=0.74；95%CI：0.39-1.40）治疗与相对生存率均无显著相关性。

总之，内脏静脉血栓比预期更常见，门静脉最常受累；大部分内脏静脉血栓患者伴有癌症；与年龄-性别-时间匹配的人群相比，内脏静脉血栓患者的生存率显著更低，尤其伴有癌症、肝硬化和既往有静脉血栓栓塞史的患者。此外，在急性内脏静脉血栓确诊后1个月内接受抗凝治疗的老年患者中，直接口服抗凝剂治疗能改善患者生存。

·重要研究结果分析及其临床意义·

1.纳入患者的筛选流程

（图源自文献）

研究共筛查了份腹部超声和增强计算机断层扫描报告。其中，份报告提示有静脉血栓；排除份重复报告；排除例重复患者、54例年龄＜18岁的患者；在剩余的例成年患者中，排除例（65.2%）无内脏静脉血栓的患者、90例（1.9%）可疑内脏静脉血栓（即使在人工复检后）的患者；最终纳入了例（32.9%）明确诊断为内脏静脉血栓的患者。

2.例确诊内脏静脉血栓的患者特征

（表源自文献）

共例患者确诊为内脏静脉血栓，平均年龄为61岁，（42.5%）例为女性。其中，约78%来自住院部或门诊，其余来自急诊；（72.0%）例行增强计算机断层扫描确诊，（28.0%）例行腹部超声确诊；门静脉血栓最常见（n=，90.3%），肝静脉血栓最罕见（n=43，2.8%）；（79.9%）例内脏静脉血栓患者累及单支血管，（20.1%）例内脏静脉血栓患者累及多支血管；超过四分之一患者的内脏静脉血栓表现为慢性；约15%的患者内脏静脉血栓为阻塞性血栓。

3.内脏静脉血栓的年发病率

（图源自文献）

在-年期间，每年新增内脏静脉血栓患者59～例，年发病率为2.8/万～4.3/万。然而，在年出现了显著的峰值：即新增了例内脏静脉血栓患者，年发病率为5.9/万。

4.内脏静脉血栓的位置分布

（图源自文献）

这例患者的内脏静脉血栓位置分布情况如维恩图所示。每一格正方形表示1例患者，彩色表示血栓形成的部位。纯色表示血栓累及单支血管（蓝色=门静脉；黄色=脾静脉；红色=肠系膜静脉；灰色=肝静脉）；组合颜色表示血栓累及多支血管，例如：紫色表示门静脉（蓝色）和肠系膜静脉（红色）同时发生血栓（n=，7.2%），黑色表示门静脉（蓝色）、肠系膜静脉（红色）、脾静脉（黄色）同时发生血栓（n=80，5.1%）。

另外，图中未注明的是：1例患者的血栓同时发生在肝静脉和肠系膜静脉（图示为肝静脉血栓）；1例患者的血栓同时发生在门静脉、肝静脉和脾静脉（图示为门静脉-肝静脉血栓）。

5.比较老年组与非老年组之间相对生存率的差异

（图源自文献）

上图中，左纵轴为累积相对生存率，其指的是确诊为内脏静脉血栓的患者与年龄-性别-时间匹配人群相比的生存率。累积相对生存率＜1表示确诊内脏静脉血栓患者的生存期低于年龄-性别-时间匹配人群的生存期。

在既往未诊断为癌症的患者中，不同来源（门诊、急诊、住院部）的内脏静脉血栓患者的相对生存率相近；在既往诊断为癌症的患者中，相对生存率受年龄影响较小，即非老年组与老年组患者的相对生存率相近，尤其是住院患者。

6.校正后，患者特征与内脏静脉血栓特征对相对生存率的影响

（表源自文献）

患者特征与相对生存率的关系：在所有例内脏静脉血栓的患者中，患者年龄增加与相对生存率降低显著相关；此外，伴有癌症［尤其伴有局部癌（局部-远期癌：RER=9.66，95%CI：7.68-12.20；局部-近期癌：RER=12.0，95%CI：9.80-14.60）］、肝硬化（RER=8.20，95%CI：5.20-12.70，P＜0.）、近期（内脏静脉血栓确诊前6个月内）诊断的其他部位静脉血栓栓塞性疾病（RER＝3.82，95%CI：2.42-6.05，P＜0.）与更低的相对生存率显著相关；然而，近期行上腹部手术（RER＝1.51，95%CI：0.86-2.66，P＝0.）、伴有胰腺炎（RER＝1.74，95%CI：0.88-3.45，P＝0.）及骨髓增生性疾病（RER＝1.47，95%CI：0.44-4.87，P＝0.）与相对生存率无显著相关性。

仅对年龄＞65岁的患者进行分析时，患者年龄与相对生存率无显著相关性，但合并骨髓增生性疾病与更低的相对生存率显著相关（RER＝18.70，95%CI：2.16-.00，P＝0.）。

血栓特征与相对生存率的关系：在所有例内脏静脉血栓的患者中，闭塞性内脏静脉血栓（RER＝1.41，95%CI：1.16-1.64，P＝0.）与更低的相对生存率显著相关；多支（＞1）内脏静脉发生血栓与相对生存率无显著相关性（RER＝0.87，95%CI：0.73-1.03，P＝0.）。

仅对年龄＞65岁的患者进行分析时，闭塞性内脏静脉血栓（RER＝1.34，95%CI：0.97-1.67，P＝0.）、多支（＞1）内脏静脉发生血栓（RER＝1.24，95%CI：0.93-1.86，P＝0.）与相对生存率无显著相关性；在内脏静脉血栓确诊前6个月内接受抗凝治疗的患者中，应用直接口服抗凝剂治疗与相对生存率无显著相关性（RER＝1.37，95%CI：0.82-2.30，P＝0.）；然而，在急性内脏静脉血栓确诊的1个月内接受抗凝治疗的患者中，应用直接口服抗凝剂治疗与更佳的相对生存率显著相关（RER=0.26；95%CI：0.10-0.50，P＜0.）；在慢性内脏静脉血栓确诊的1个月内接受抗凝治疗的患者中，应用直接口服抗凝剂治疗（RER＝0.96，95%CI：0.40-2.35，P＝0.）与相对生存率无显著相关性。

总结与展望

这项研究表明，与年龄-性别-时间匹配人群相比，内脏静脉血栓患者的生存率显著更低，尤其伴有癌症、肝硬化或既往有静脉血栓栓塞史的患者。在年龄＞65岁的急性内脏静脉血栓患者中，直接口服抗凝剂治疗能显著改善患者生存。未来需要更多的前瞻性研究来阐明内脏静脉血栓与生存的关系以及抗凝治疗是否能改善患者的临床结局。

作者简介

石小野，医院消化内科，锦州医科大学研究生院。

“国际肝病-肝脏血管病”专栏发起人及校审：

祁兴顺，医院消化内科副主任，副主任医师、博士、博士后，沈阳药科大学及锦州医科大学兼职硕士生导师。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员、中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组委员、辽宁省医学会消化病学分会第十届委员会委员。现任AMEMedicalJournal杂志Editor-in-Chief、TheInternationalJournalofGastroenterologyandHepatologyDiseases杂志Co-Editor、AdvancesinTherapy杂志AdvisoryEditorialMember、BMCGastroenterology杂志AssociateEditor、CanadianJournalofGastroenterologyandHepatology杂志AcademicEditor、Medicine杂志AcademicEditor、BioMedResearchInternational杂志LeadGuestEditor、GastroenterologyResearchandPractice杂志LeadGuestEditor。JournalofHepatology等杂志的同行评审专家。年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。据Scopus统计，H-index为36，总共次引用。

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（来源：《国际肝病》编辑部）

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