胰腺癌病例丨十二指肠乳头癌术后复发治疗方

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病例详情

基本情况

患者，男性，49岁。

入院诊断：十二指肠乳头癌术后复发。

患者-02-19因“十二指肠乳头占位”行保留幽门胰十二指肠切除（PPPD）。

术前肿瘤标志物CA-：11.84U/mL，CA19-9：19.87U/mL。

术后恢复：B级POPF+C级DGE。

术后病理组织学类型：低分化癌，免疫组化提示：低分化粘液腺癌（CK-pan+，CK-L++，CK7-，CK19++，CK20++，Syn-，CgA-，CD56-，Ki67：80%+，Villin++）

肿块大小：1.5cm*1.5cm*1cm。胰腺：浸润胰腺实质，十二指肠：浸润全层，脉管侵犯：有，各切缘均未及肿瘤侵犯，淋巴结状况：胰周淋巴结可见肿瘤转移2/4。

诊疗经过

第一次手术后采用SOX方案进行辅助治疗，总共行8个疗程。

第一次手术后随访复查。全腹增强CT（-09-18）：腹腔干与下腔静脉间软组织影，较前增大，转移待排，密切随诊。

PET/CT（-09-25）：腹腔干与下腔静脉间软组织影，FDG代谢轻度增高（SUV最大值约2.9）；建议随访复查。

全腹增强CT（-12-10）：腹腔干与下腔静脉间软组织影，较前大致相仿，密切随诊复查。小网膜囊及腹膜后多发稍大淋巴结，较前相仿。

全腹增强CT（-03-07）：腹膜后软组织影，较前-12-10增多。腹主动脉周围、小网膜囊及腹膜后多发稍大淋巴结，较前大致相仿。

二次治疗

随后，患者收治入院。肿瘤标志物：CA20.44U/ml，PET-CT提示（-03-23）：与9月25日相比，腹主动脉腔软组织明显增大，考虑转移可能。

-3-23PET/CT再次实施手术，术中探查右侧后腹膜及左侧后腹膜可及质硬肿块，大小直径分别为3cm及4cm，侵犯周围组织，分界不清。探查至此，结合术前影像学检查，术中诊断考虑为十二指肠乳头癌术后转移复发，未及远处转移。遂进行复发转移灶切除术（海德堡三角清扫+CA、SMA动脉鞘剥除）。手术过程术后病理：腹膜后转移灶（左/右）：镜下见低分化粘液腺癌组织累及。免疫组化：CK7（小灶弱+），CD20（+++），CDX-2（+++），MUC-1（+++），MUC-2（+++），MUC-6（-），MUC-4（+），MUC5ac（部分+）。复查肿瘤标志物，CA：9.63U/mL，较术前显著下降。术后10天无并发症出院。复发病灶基因检测结果提示体细胞基因突变，SMAD4基因突变：p.RC（c.CT），突变丰度26.69%，变异等级I类；TP53基因突变：pRGfs*78（c.delA），突变丰度23.81%，变异等级II类；PTCH1基因突变：p.Q*（c.CT），突变丰度1.57%，变异等级II类。术后辅助治疗方案拟选用FOLFIRI方案+西妥昔单抗。

观点总结

01

PTCH1基因是最新研究发现的与多种恶性肿瘤起源、转移、侵袭密切相关的基因，目前已有相关的靶向药物上市，后续治疗可考虑靶向治疗；

02

术后复查的腹膜软组织影一般在半年内逐渐消退，若半年至1年内，腹膜后软组织影再次出现，这时需要考虑患者是术后病灶原位复发，判断标准主要参考影像学的变化过程和术后病理切缘是否阳性。

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