从巨大胃GIST的最佳治疗方式谈癌
2019-1-10 来源：本站原创 浏览次数：次上两期推送都谈到了巨大的胃GIST采用手术前伊马替尼治疗，缩小后再次进行手术切除，切除后再进行伊马替尼治疗，从而使一部分患者获得了长期生存，避免了严重后遗症，进行了微创化治疗三方面的好处，成为了精准治疗恶性肿瘤的一个标杆。其实从深层次分析，这一模式改变了肿瘤科医生既往的一些固有思维，下面就具体分析这些。
第一个既往的观点：手术是恶性肿瘤获得根治性结果的唯一方式？
这一个观点非常朴素，也由来已久。说它朴素，是因为不仅仅是医生，几乎所有普通人都这么想：肿瘤嘛，当然只有手术切掉了，才能治好，也只有切掉了才能让人放心。说它由来已久，是因为我从当医学生开始，老师就是这么教的，大家都觉得这是一条真理。但是在靶向药物时代，我个人开始怀疑这一观点。都说手术可以根治原发性GIST，但在靶向药物进入临床以前，所有原发性GIST行根治性切除手术后，仅仅50%的患者可以活到5年。都说药物治疗仅仅能巩固手术的疗效，所以在临床上我们把化疗称之为辅助性化疗，但靶向药物进入临床后，那些复发转移的晚期GIST患者经过了以靶向药物为主的治疗方式后也有接近50%的患者可以活到5年。所以，可以看到在不远的将来，药物治疗将成为肿瘤治疗的主角，是恶性肿瘤患者获得长期生存的最重要的治疗手段。
第二个既往的观点：手术切的越干净，范围越大，治疗效果就越好。
这一观点非常陈旧。我们目前在GIST治疗上获得了治疗效果和毒副作用都非常好的靶向药物，那么按照既往的观点进行手术就会出现一些问题。我们知道所有手术都是破坏性的，是以人体丧失某个或某些器官部分甚至全部功能为代价。目前临床上还有些手术的范围在不断的扩大，比如胰腺癌，原因在于这些癌症的治疗效果，特别是药物的治疗效果不理想，外科医生只能通过不断的扩大手术范围，来期望达到更好的治疗效果，但尽管这样，总体收效甚微，甚至在胃癌治疗上扩大手术范围被认为是一个失败的举措，并不能比现在传统的手术使患者活得更长。GIST的药物治疗效果很好，既往那些大范围手术的患者在长期服用靶向药物后仍然存活，但如今的困扰他们的问题不是肿瘤复发带来的风险，而是手术后遗症带来的影响，包括了营养不良，贫血，吻合口的狭窄，胃液或胆汁反流造成胃或食管的炎症溃疡等。依据GIST本身的特点和药物治疗的现状，目前的观点是手术切除以局限性手术为主，盲目扩大手术范围并不能提高GIST的治疗效果，甚至可能影响患者术后靶向药物的治疗而导致最终的治疗效果受到影响。
第三个观点：靶向药物这么好，一直吃药好了，手术就不用做了吧。
这一观点不陈旧，甚至很新颖很美好。然而大家就太低估癌症的实力了。我个人觉得，没有任何一种药物会最终战胜癌症，药物治疗的胜利都是暂时的，耐药的问题不可避免。从青霉素问世到如今，已经差不多90年的时间，这么多“霉素”战胜细菌了吗？没有。因为细菌会变异。同样恶性肿瘤也会变异，变的现有的药物对他无可奈何。所以手术在这个时候就有了用武之地。既然迟早会耐药，那么就在GIST最为弱小的时候（靶向药物疗效最佳时）对其进行毁灭性的打击，这样获得长期的生存甚至根治性的结果的可能性就会大大增加。
第四个观点：GIST缩小了，进行了完整切除就根治了吧，手术后吃药是不是多此一举。
很多医生喜欢和患者说，手术已经切的很干净了，我不太说这句话。我觉得我们医生对于恶性肿瘤需要保持一份敬畏之心，“切除干净了”，“根治了”，除了麻痹了自己，没有其他的益处。肿瘤细胞根本就在我们的视觉辨认能力之外，不要轻易的对自己手术的战果下过于乐观的结论。外科医生在对手术技艺精益求精的同时，要坦然面对手术的局限性，充分利用药物治疗来弥补手术治疗的不足。
今天的推送不是在说GIST治疗，而是在说癌症今后治疗模式的演变。每一个癌症都将会也一定会等来一个“满意”的靶向药物，而到了那个时候还沿用既往的治疗模式来治疗你的患者就太落伍了。
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