NCCN胰腺癌临床实践指南1

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目录

年4月27日，美国国立综合癌症网络（NCCN）对胰腺癌临床实践指南进行了更新，《指南解读》率先进行翻译解读与大家分享。从.3版到.1版的更新内容主要包括：

1.检查

●新增了进行遗传咨询和胚系突变检测的建议。

?对于临床疑似胰腺癌或存在胰管和或胆管扩张的证据的患者，如果有癌症个人史、胰腺癌家族史或临床怀疑存在遗传易感性，考虑行胚系突变检测。

?如果无远处转移，确诊胰腺癌时考虑行遗传咨询和胚系突变检测。

?如果存在远处转移，考虑行遗传咨询和胚系突变检测。

●多学科会诊团队的成员在原来放射诊断、介入内镜、肿瘤内科、肿瘤放射科、外科和病理科的基础上，新增了姑息治疗科和老年医学科，强调了姑息支持治疗以及对于老年人的优化治疗。

●增加了高危患者行PET/CT扫描的补充说明。

?对于高危患者，在行胰腺CT后，可考虑行PET/CT扫描以发现胰腺外的转移灶。PET/CT扫描不能代替高质量的增强CT。

2.可切除胰腺癌的临床路径

●对于可切除的胰腺癌，新增了一个治疗选项：对于高危患者（高风险特征包括影像学检查结果、CA水平非常高、大的原发肿瘤、大的区域淋巴结、体重大幅度下降、极度疼痛），考虑行新辅助治疗，首选参加临床试验。并在增加了新辅助治疗后的随访建议：复查胰腺CT或MRI；复查胸部/盆腔CT；治疗后的CA水平；如果有临床指征，考虑放置支架（不建议常规在计划性手术之前放置支架；然而，对于存在胆管炎/发热症状或因任何原因考虑推迟手术的患者，可考虑放置支架。只有在组织学确诊后才能放置支架）。

●有限的证据支持具体新辅助化疗方案的择优评估，各医疗机构对于化疗和放疗的临床实践各不相同。有时包括序贯放化疗。当考虑行新辅助治疗时，建议首选请大中心会诊。如果会诊建议行新辅助治疗，首选在大中心接受新辅助治疗或在大中心指导下接受新辅助治疗。鼓励参与临床试验。

●新辅助治疗的选择包括：

?FOLFIRINOX±序贯放化疗*

?吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇±序贯放化疗*

?吉西他滨+顺铂（≥2-6周期），随后行放化疗*（仅用于存在已知BRCA1/2突变的患者）

注解：

*.放化疗

?氟尿嘧啶（卡培他滨，持续输注5-Fu）+同步放疗（首选）

?吉西他滨+同步放疗

3.交界性可切除胰腺癌的临床路径

●对于交界性可切除患者的活检，补充了一条说明：如果可能的话，推荐行芯针活检，以获取足够的组织用于可能进行的辅助检查。

4.术后的辅助治疗和监测

●修改了辅助治疗前的基线检查项目，包括：胰腺CT平扫加增强扫描（腹部）和胸部/盆腔CT平扫加增强扫描；CA。

●修改了监测的时间：每3-6个月复查一次，持续2年；然后根据临床指征，每6-12个月复查一次。

5.局部晚期胰腺癌的临床路径

●“考虑对获取的肿瘤组织行MSI和/或MMR检测（2B类证据）”这一建议从脚注调整到临床路径中。

●对于经活检确诊为腺癌的局部晚期胰腺癌患者，如果存在黄疸，考虑放置自膨胀支架，补充了“首选经ERCP放置支架”的说明。

●对于首次活检不能确诊而需要再次活检的患者，作了补充说明：如果经超声胃镜引导活检不可行，可采用CT引导下活检。

●新增了“一线治疗后疾病缓解、功能状态（PS）良好的局部晚期胰腺癌患者”的治疗选择，包括：手术（如果可行）、观察、参加临床试验。对于接受手术的患者，如果存在临床指征，建议术后行辅助治疗。

●对于一线治疗后疾病进展、功能状态（PS）良好的局部晚期胰腺癌患者，二线治疗在原来“参加临床试验（首选）”、“化疗”、“放化疗”3个选择的基础上，新增了“SBRT（如果先前没有做过且原发灶是唯一进展的部位）”这一选项。

●对于良好的功能状态（PS）进行了重新定义，由原来的“经放置胆道支架和充分的营养支持后ECOG0-1”修改为“经良好的胆道引流和充分的营养支持后ECOG0-1和如果考虑接受吉西他滨+白蛋白紫杉醇化疗ECOG0-2”。

6.切除后复发

●新增了“对于切除后局限在胰腺复发的患者，建议行多学科会诊”这一建议。

●对于切除后胰腺床复发的患者，删除了“考虑行诱导化疗，然后行SBRT（如果先前没有做过）”这一治疗选择。

7.可切除状态的标准定义

●“实体肿瘤接触肠系膜上动脉的第一空肠分支”不再列为不可切除的标准。

8.外科手术原则

●新增了3条一般原则。

?胰腺腺癌手术的目标是包括原发肿瘤和区域淋巴结在内的根治性切除。应仔细进行术中分期，排除腹膜、肝脏和远处淋巴结转移，原发肿瘤的切除应仅在没有远处转移的情况下施行。手术应高效完成，优化生活质量和费用。需要采取的手术操作是基于原发肿瘤的位置及其与血管的关系。因此，胰腺CT对于术前计划的制定是至关重要的。

?考虑行胰颈和胆管的冰冻切片分析。为了避免可能因为烧灼伪影混淆冰冻切片，手术时选取距离横切边缘约5mm位置的冰冻切片来评估胰颈和胆管。如果肿瘤位于切缘5mm以内，则应考虑进一步切除胰腺和胆管以确保肿瘤和切缘之间至少有5mm的间隙。

?对于胰头部和钩突部癌，需要行胰十二指肠切除术（Whipple手术）。对于胰体部和胰尾部癌，进行全胰切除术，行远侧胰腺连同脾脏的整块切除

●修改了“远侧胰腺切除术”的原则

?原来的标题“远侧胰腺切除术”改为“远侧胰腺连同脾脏整块切除”。

?增加了一条：建议根据临床指征，行肾上腺前方平面切除或左肾上腺和Gerota筋膜后方平面的整块切除。

●新增了“胰颈癌的处理”

?胰腺颈部的腺癌尤其难以控制。胰颈癌位于肠系膜上静脉和门静脉的前方。根据侵犯的范围，可能需要行延伸至SMV左侧的胰十二指肠切除术（扩大的胰十二指肠切除术）、延伸至SMV右侧的远侧胰腺切除术（扩大的远侧胰腺切除术）或全胰切除术以获得R0切除。

?在手术前往往不能确定精确的侵犯范围。因此，术中需要进行复杂的决策，外科医生必须要预见到这一点。由于胰颈癌患者SMV/PV经常受侵，以至于手术更加复杂。对胰颈癌进行手术的外科医生必须预测到可能的SMV/PV受累并做好相应处理的准备。

?参考文献

?HironoS,KawaiM,OkadaK,etal.Pancreaticneckcancerhasspecificandoncologiccharacteristicsregardingportalveininvasionandlymphnodemetastasis.Surgery.Feb;(2):-40.

?StrasbergSM,SanchezLA,HawkinsWG,etal.Resectionoftumorsoftheneckofthepancreaswithvenousinvasion:the“WhippleattheSplenicArtery(WATSA)”procedure.JGastrointestSurgMay;16(5):-54.

9.姑息和支持治疗原则

●新增了“原发肿瘤部位出血的处理”

?如有临床指征，行内镜治疗

?放疗（如果先前没有做过）

?如有临床指征，行血管造影栓塞。

10.化疗原则

●整体变化

?删除了“5-Fu+同步放疗”用于新辅助治疗中的放化疗、辅助治疗、局部晚期的一线治疗、局部晚期以及远处转移和复发患者的二线治疗和后续治疗。

?对于适合“吉西他滨+顺铂”作为治疗选择的任何情况，指征修改为：仅用于存在已知BRCA1/2突变的患者。

●一般原则

?新增了一条：为了优化老年患者的治疗，请参阅NCCN老年人肿瘤指南

●局部晚期胰腺癌的化疗原则

?适合接受“吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇”化疗方案的患者全身状况要求，由“KPS≥70”改为“ECOG0-2”；

?适合接受“5-Fu+亚叶酸钙+伊立替康脂质体”作为二线治疗选择的患者全身状况要求，由“KPS≥70”改为“ECOG0-2”。

●远处转移胰腺癌的化疗原则

将“功能状况良好、存在远处转移的胰腺癌的一线化疗方案”分为首选方案和其它方案两类。分别为：

?首选方案

?FOLFIRINOX（1类证据）

?吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇（1类证据）

?其它方案

?吉西他滨+厄洛替尼（1类证据）

?吉西他滨（1类证据）

?吉西他滨+卡培他滨

?吉西他滨+顺铂（仅用于存在已知BRCA1/2突变的患者）

?固定剂量率吉西他滨+多西他赛+卡培他滨（GTX方案）（2B类证据）

?氟尿嘧啶+奥沙利铂（2B类证据）（例如：5-FU/亚叶酸钙/奥沙利铂[OFF]或CapeOx）

●局部晚期/远处转移胰腺癌的二线治疗

?新增“5-FU+亚叶酸钙+伊立替康（FOLFIRI）”作为先前接受过吉西他滨为基础、功能状态良好的局部晚期/远处转移胰腺癌患者的二线治疗选择。

?新增了功能状态差的患者的二线治疗选择

?吉西他滨

—mg/m2输注30分钟，每周1次，连续3周，每28天为一周期（1类证据）

—固定剂量率吉西他滨（10mg/m2/min）可能可以代替吉西他滨标准输注30分钟（2B类证据）

?卡培他滨（2B类证据）

?持续输注5-FU（2B类证据）

11.分期

更新为AJCC第8版。

●T（原发肿瘤）的定义：

新版指南按照肿瘤大小及是否侵犯主要大血管进行分类，更为简单直观。

●N（区域淋巴结）的定义：

原来按有无淋巴结转移进行“N0、N1”两分类；

新版指南根据转移淋巴结转移的数目进一步行“NO、N1、N2”三分类。

具体分期如下：

注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有

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