岭南胰腺外科中心

病例介绍

患者男73岁

主诉：腰背痛1月余，身目黄染10余天

现病史（摘要）：

1月余前无明显诱因出现腰背部及双侧肋缘痛，为持续性锐痛，口服“芬必得”可缓解。至广州中医院就诊，予中药治疗后无改善；再次就诊时考虑为“植物性神经紊乱”，予“呋哌噻吨美利曲新+乐瑞卡+松龄血脉康胶囊+三七通舒胶囊+中药”治疗，疼痛稍缓解，5天后开始逐步出现皮肤瘙痒、尿黄、身目黄染，伴纳差、乏力及恶心。行CT检查示：胰腺头部占位，考虑为胰腺癌。TBilumol/L，DBilumol/L，予护肝退黄、纠正凝血功能异常、营养支持等治疗未见明显好转。为进一步诊治转入我科。患者起病以来，睡眠·、精神差，纳差，无排陶土样便，体重无明显变化。

既往史：“高血压”史数年，长期服用降压药（具体不详），“股骨置换术”史4年。无烟酒史、无进食鱼生史、无家族史。

入院诊断：1.梗阻性黄疸：胰头癌2.IgG4相关自身免疫性胰腺炎3.药物性肝炎4.胆管炎5.原发性高血压（1级高危）

入院辅助检查：

IgG4：13.2g/L

TBil:.5umol/LDBil:.7umol/LIBil:.8umol/L

CA19-9:U/ml

入院后治疗方案：

1.行PTCD管引流，并予抑酸护肝、纠正凝血异常、营养支持、抗炎等治疗；

2.泼尼松15mgbid天，围术期改为静脉用甲强龙40mgqd3天。

-03-05行腹腔镜全胰十二指肠切除术术后转ICU观察2天

术后病理：

胰腺低分化导管腺癌，侵犯胰腺周围脂肪组织，并侵犯胆总管，浸润神经纤维束，未见明确脉管内癌栓，十二指肠、胃、胆总管断端未见癌，胰腺旁淋巴结（0/3）未见癌转移。

目前患者恢复情况可，已恢复半流质膳食，IgG4降至2.8g/L，CA19-9降至U/ml；DBIL仍超过umol/L，患者无诉明显不适。

最终诊断（请刘庆余教授读片；请王林教授加做病理相关免疫组化并讲述胰头癌合并自身免疫性胰腺炎的病例特点）

针对肿瘤的后续治疗时机及方案选择问题。

黄疸仍处于高水平的原因，如何处理？

术后营养问题。

WHY？

MDT讨论

放射科刘庆余教授总结影像学表现：

放射科

▲刘庆余教授

刘庆余教授首先分析了患者的CT和MR资料，根据定位、定性分析（乏血供；胰管、肝内外胆管扩张，胰腺体尾萎缩，可疑累及十二指肠降段）以及结合CA19-9升高，不难诊断为胰腺钩突部恶性肿瘤，胰腺癌可能性大。但是从影像学看，肿块型自身免疫性胰腺炎可能小。刘教授还分析了自身免疫性胰腺炎的常见分型和鉴别要点。

病理科王林副主任医师建议：

病理科

▲王林副主任医师

王林教授回顾了该病例的病理检查。一方面，该患者的标本具有明确的癌指征（包括：微卫星不稳定，Ki-%+等）；另一方面，该标本也具备IgG4相关硬化性胰腺炎的指征（IgG4阳性的浆细胞增多，50个／ＨHPF,IgG4／IgG＞40％）。王林教授认为，该患者病理诊断为：1.胰腺导管腺癌2.IgG4相关硬化性胰腺炎。

王林教授还回顾了IgG4相关硬化性胰腺炎的特点，常发生在中老年男性。该病在慢性胰腺炎患者中只占2％一11％,在临床和影像学方面容易被误诊为胰腺癌。王教授针对此类病例经验总结：首先要充分取材，与胰腺肿瘤性病变鉴别，避免漏诊，因辅助检查术前难以区别肿瘤性或非肿瘤性病变；其次需将AIP与nAIP相鉴别，因为AIP中PanlN的发生率较高，正是胰腺导管腺癌的癌前病变。

肿瘤化疗科李志花主任建议：

肿瘤化疗科

▲李志花教授

肿瘤化疗科李志花教授认为，自身免疫性胰腺炎合并胰腺癌的病例在国际上鲜见报道，总结该病例的诊治经验将有助于其他人对该病有更清晰的认识。目前患者属于低分化胰腺导管腺癌，神经浸润阳性，无脉管转移，无淋巴结转移。术后1-2月内要常规辅助化疗8个疗程，方案可用吉西他滨+S1。但是目前胆红素水平维持在mmol/L以上，使用化疗药后会加重肝脏损害，有可能造成爆发性肝炎。待到胆红素降至安全水平后可使用激素配合化疗药物一起治疗。

超声科郝少云医生：

超声科

超生科郝少云医生分享了超声在胰腺肿物诊治中的应用。郝医生分享了诊断和治疗方面的运用进展，还分享了AIP和胰腺癌的典型超声造影表现，还有穿刺活检的适应症和注意事项。

消化内科林?教授：

消化内科

消化内科林?教授分享了EUS（超声内镜）在胰腺疾病中的运用现状。并认为患者术后黄疸持续升高，主要考虑如下原因：胆肠吻合口狭窄；自身免疫性胆管炎；药物性肝炎。行MRCP检测有无胆道梗阻情况，行肝组织穿刺活检术检测肝炎情况。排除梗阻后，给予加大激素用量。

综合科熊小强教授：

综合科

综合科熊小强教授认为，该患者考虑自身免疫性肝炎可能性大，是由自身免疫介导的肝组织内源性进行的炎症损害疾病，由机体自身免疫反应过度造成免疫性肝炎肝组织损伤，使机体出现肝功能异常及相应症状体征的一种疾病，包括自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎和源发性胆汁性肝硬化。

异甘草酸镁是甘草酸二铵单一反式旋差异构体，具有更高的肝脏靶向性，属于一种肝细胞保护剂，具有保护肝细胞膜、抗炎和改善肝功能的作用，由于类固醇的代谢速度对肝脏内的类固醇激素代谢酶有较强亲和力，能抑制补体活化，降低循环免疫复合物水平。

熊去氧胆酸具有抗炎作用，促进内源性胆汁酸的排泄，并抑制其重吸收；抑制肝脏胆固醇的合成，促进其转化和排泄，具有免疫调节作用和炎症抑郁作用，抑制细胞凋亡，清除自用基和抗氧化作用。熊去氧胆酸胶囊结合异甘草酸镁治疗自身免疫性肝炎能达到较好治疗效果。

营养科何凤怡主治医师建议：

营养科

▲何凤怡主治医师

何凤怡医生指出，出院后患者的营养支持应包括，出院后继续口服营养补充，应用的时间2周至3月；围放化疗期应用口服营养补充支持；血清PA半衰期1.9天，在进行营养支持有充足蛋白质摄入后能快速提高。用PA进行营养支持疗效评估优于其它血清蛋白指标。

胆胰外科陈汝福教授

胆胰外科

▲陈汝福教授

陈汝福教授对该病例外科治疗作点评，并简单总结了该患者的治疗。指出，自身免疫性胰腺炎（AIP）分2型：I型在组织学上表现为淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎，以血清IgG4升高为特征;II型称为特发性管状中心性胰腺炎，伴有粒细胞上皮病变和IgG4阴性。AIP是慢性胰腺炎的一种特殊类型，因此有可能也是PaC的高危因素。AIP治疗过程中一旦确诊PaC，即需要启动PaC治疗策略。最重要的仍然是启动癌症治疗策略，严格完成肿瘤的治疗流程，期间定期观察AIP的进展，如AIP为独立存在并继续进展，可在肿瘤规范治疗的允许下进一步激素治疗AIP。

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长按







































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