胰腺癌无法切除你需要拆瘤专家
2017-8-4 来源：本站原创 浏览次数：次赵过超张磊楼文晖
“周围的组织都粘在一起了，血管根本无法显露！”
“组织硬得要命，还一碰就出血！”
……
“既然肝总动脉都找出来了，我们干脆一不做二不休把肿瘤干掉吧！”
……
“好了，标本下来了，接下来只要缝合脾静脉断端就可以啦。”
这是医院普外科楼文晖主任团队在一台特殊的胰体尾切除术中的一段对话，是什么让一台手术变得如此艰难？为什么手术成功后又让疲惫的医生们满怀成就感呢？事情还得从半年前说起。
（友情提示：以下手术图片可能会引起您的不适，请选择性观看。）
5个多月前，江苏的H先生开始感到持续加重的上腹痛，偶尔也有腰背痛，有时还会疼得睡不着觉；而这小半年来呢，体重也轻了近20斤。于是H医院照了个CT，说是胰腺上长了个东西。44岁的H先生一听是胰腺出了问题，不敢怠慢，慕名来到我院胰腺外科求诊。接诊大夫为H先生查了肿瘤标志物，又复查了胰腺的磁共振。结果发现血液中的癌胚抗原、CA19-9和CA都明显增高，考虑肿瘤为恶性；磁共振也显示肿瘤已经把胰腺旁边重要的肠系膜上动脉给“吃”了进去，丧失了手术指证，医院胰腺肿瘤MDT讨论，建议他先到放疗科接受新辅助放化疗，根据治疗后的情况再评估有没有手术机会。
（图中白色尖头所指的暗色区域为肿瘤，红色箭头所指的白色线条为肠系膜上动脉）
很快，放疗科将H先生收进了病房，经过超声胃镜引导下的穿刺，病理考虑胰腺导管腺癌；结合影像学，临床分期为T4bN0M0，III期，局部进展。考虑患者年龄较轻，KPS90，PS0分，便给予了GS方案诱导化疗+替吉奥同步放化疗的治疗方案。经过第1疗程吉西他滨mg/m2D1、D8+替吉奥60mgbidD1-14的诱导化疗，患者的CA19-9就马上从治疗前的.7U/mL降到了80.8U/ml。然而好事多磨，化疗后的H先生也发生了3度的血细胞毒性反应，医院进行了升白细胞和血小板的处理。所幸的是，在后续的3个疗程中，随着吉西他滨的用量被减小到mg/m2后，便没再发生严重的不良反应。
经过4个周期的诱导化疗，2个多月前，H先生又接受了DtcGy/cGy/28Fx的IMRT放疗，并在放疗日同步口服60mgbid的替吉奥。1个多月的放疗结束后，H先生不仅感觉胃口变好了，腹痛和腰背痛也改善了，甚至体重还比得病前重了6斤！放疗科医师赶紧给他预约了肿瘤标志物、磁共振和PET/CT全身肿瘤成像的检查。结果不仅血里肿瘤标志物都正常了，磁共振也提示肿瘤明显缩小，并将原先包绕的血管释放了出来！而PET/CT全身扫描也没有发现转移的病灶。于是，放疗科医师将该病例提请我院胰腺肿瘤MDT门诊讨论。
经过MDT多学科团队的分析，考虑患者原肿瘤为局部进展期，经治疗后现体积缩小1/2以上，肿瘤标志物转阴，表明该肿瘤对放化疗反应良好；同时，肿瘤自始至终都表现为局部侵犯，未发生远处转移，表明该肿瘤的生物学行为可能倾向于局部侵犯，因此，估计手术切除会有比较好的疗效。最终，讨论的结果是，胰腺外科将为H先生争取一次机会，准备剖腹探查，如有可能，则行胰体尾+脾切除术。
年5月12日，医院胰腺外科主任楼文晖教授的带领下，胰腺外科团队为H先生实施了手术，这才有了开头的这一幕。手术中，医生们探查发现经过放疗的胰腺与周围组织明显纤维化，质脆易出血，血管走行难以辨认。经过努力，楼教授成功地通过肝十二指肠韧带由远及近解剖出肝总动脉，追踪至腹腔干，并依次解剖出胃十二指肠动脉、脾动脉及后方的门静脉-肠系膜上静脉。打通胰腺后隧道后，在缝扎了脾动脉和阻断了门静脉的血流后，用电刀一点一点地小心切断胰腺，逐渐游离其与后腹膜的黏连，并最终成功切除了肿瘤。令人惊讶的是，在切断胰腺的过程中，脾静脉的残端毫无出血，被阻断的门静脉仍然饱满。在妥善处理了创面和残端，放置引流并关腹后，我们连续切开了标本并比对影像资料。不知是放疗还是肿瘤侵犯的缘故，我们发现肿瘤段的脾静脉已完全闭塞，直到胰体远端近胰尾处才逐渐开放。手术后的病理提示：胰腺导管腺癌，癌组织浸润胰腺周围纤维脂肪组织，病变区部分肿瘤细胞可见坏死，间质纤维组织明显增生胶原化，符合治疗后改变，残留肿瘤组织约占肿瘤巢50%。最终分期为ypT4N0M0，III期。
（紫色箭头所示为肝门静脉延续为肠系膜上静脉，未见脾静脉末端汇入）
（其中蓝色箭头表示脾静脉，红色为脾动脉，黄色为主胰管，随着切面由胰体向胰尾改变，闭塞的脾静脉逐渐开放）
虽然H先生目前还没有出院，但大家都充满了信心，并准备尽快开展术后的辅助化疗，巩固手术疗效。经过多学科的通力协作，将胰腺癌局部晚期的患者通过新辅助放化疗转化为可切除，并最终成功实施手术，这都有赖于医院强大的学科团队以及多年来逐渐建立起来的胰腺肿瘤MDT诊疗模式。这个病例不仅给胰腺癌的治疗和评估带来了新的思路，也为今后手术切除新辅助治疗后降期的患者提供了宝贵的经验。虽然对患者条件的选择仍是手术成败的关键，但中山胰腺肿瘤MDT团队会继续努力，并给更多的患者带去更有针对性、更人性化的治疗，实现“一切为了病人”的中山精神！
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