确诊丨经典病例76胰腺癌1例，附诊断
2017-6-25 来源：本站原创 浏览次数：次一、患者信息及影像
患者：男性，54岁。
主诉:间断上腹痛4年，加重1周。
现病史：4年前因饮酒及进食油腻饮食后反复出现上腹痛，于外院确诊为“胰腺炎”，对症治疗后好转，4年来胰腺炎反复发作，近3个月来上述症状发作次数逐渐增多，给予抑酸等治疗后略好转，1周前无诱因再发上腹痛、低热、乏力，无心悸、气促及胸痛症状，无呕吐、呕血及黑便。医院诊断为“慢性胰腺炎急性发作”，经治疗后症状无缓解。我院以“慢性胰腺炎急性发作”收入院。患病来无尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无近期咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食欠佳、睡眠可，体重减轻5kg，大、小便正常。
查体：体温37.6℃，脉搏84次/分，血压/92mmHg，神志清楚，皮肤黏膜无苍白及黄染，浅表淋巴结未触及，颈软，双肺呼吸音清晰，心律齐，未闻及杂音，腹膨隆，触诊质软，上腹部压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，双下肢不肿。
既往史：长期饮酒，年行阑尾炎切除术。否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。
实验室检查：血常规：白细胞4.32×/L，红细胞3.29×/L，血红蛋白94g/L，血小板×/L，尿常规及大便常规检查正常，肝肾功能正常，血清白蛋白正常，血淀粉酶U/L(正常值U/L)，血清肿瘤标志物(甲胎蛋白、癌坯抗原)正常，糖链抗原CA为U/m。
超声：B超：胰腺肿胀，周围渗出，胰体尾部内不均匀低回声。
CT/MRI扫描：飞利浦CT（iCT），胰腺平扫CT，电压：kv，电流：36mA，层厚：2mm，仰卧位，窗宽：HU，窗位：45HU。（见图1~2）
二、病例问答挑战
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问题一解读
答案：C
慢性胰腺炎急性发作，胰腺体尾部疑似肿物。该患者存在典型的慢性胰腺炎反复发作的病史，根据CT平扫图像，可见胰腺体尾部增粗，密度稍减低、不均，与腹膜后结构关系密切，似见边界模糊的稍低密度肿块，但不确定，由于胰腺尾部胰管扩张，存在梗阻。此时因同时考虑到肿块型胰腺炎和胰腺癌的双重可能，该二病平扫CT鉴别困难，均可见模糊肿块，远端胰腺炎改变及胰管梗阻扩张，因此最好进行下一项检查。
问题2：根据本病例图像，下一步哪几项检查对帮助确诊有重要意义？（多选）
A.CT增强+三维重建
B.MR平扫
C.MR增强及MRCP
D.超声内镜结合细针穿刺
E.PET-CT
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问题二解读
答案：A,C,D,E
在胰腺炎的基础背景上，想要确立是否合并肿瘤，以下方法为较为行之有效的方法：（1）CT增强+三维血管重建，对于确立胰腺肿块及分期具有极大的优势，结合三维重建可观察腹膜后侵袭、及与周围血管的关系，看肿瘤能不能切除，如肿瘤和肠系膜上动脉广泛粘连或后者侵润，则可能失去手术机会；MRI增强及MRCP对于肿块性质的判定、胆胰管的判断更具优势，简单的MR平扫提供信息较少；全身PET-CT对于肿瘤的淋巴结和远处转移的判断及分期具有优势。超声内镜对于胰腺病变的定性有着良好的优势，尤其是还可在超声下进行穿刺活检，但超声内镜的有创性患者依从性差，同时细针穿刺可能造成针道转移等，存在一定的局限性。
胰腺增强三期扫描，对比剂ml，注射流率：mgI/ml，总量ml，注射流率2.5ml/s，动脉期40~45s，延迟期60~65s。MR慢性胰腺炎（GE3.0T）:T1WI,T2WI.（见图3~6）
问题3：根据CT增强图像以及MR图像，最终的哪些影像诊断恰当？（单选）
A.慢性胰腺炎急性发作
B.急性胰腺炎
C.胰腺体尾部肿块型胰腺炎
D.慢性胰腺炎急性发作,合并胰腺体尾部癌
E.胰腺体尾部实性肿块，难以定性，需进一步超声内镜及病理检查
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问题一解读
答案：D
CT增强后，较清楚的显示了位于体尾部的癌肿，范围约4.2*2.5厘米，远端胰管增粗，动脉期及静脉期均呈现低强化，低于周围正常胰腺实质，同时可见到胰腺癌侵袭后方门脉分叉及脾静脉，支持癌的存在。
三、诊断与鉴别诊断
胰腺癌与肿块型胰腺炎的鉴别：
（1）胰腺癌多围绕胰腺导管浸润性生长，肿块边界不清，呈现CT稍低密度或稍长T1稍长T2肿块，呈侵袭性生长，局部胰腺增大变形，边缘呈分叶状，可有液化坏死，但钙化极少见。肿块型胰腺炎通常轮廓较光整、无分叶，平扫时一般与正常胰腺组织呈等密度或等高混杂密度，钙化最多见，呈砂粒样或斑片状钙化。
（2）炎性肿块强化较胰腺癌均匀，多表现为动脉期轻度或一定程度强化，对比之下呈稍低或等密度，门脉期逐渐强化。胰头癌是典型的供血少且无包膜的实质肿瘤，在注射造影剂后，强化程度弱、速度慢，动脉期肿瘤多表现为不均匀的低密度病灶，与周围供血丰富的正常胰腺迅速明显增强形成鲜明对比，可发现癌组织的侵润性生长方式而造成的边界不清。
（3）肿块型胰腺炎通常整个胰腺都有炎性改变，急性期胰体尾部常有纤维组织增生和炎性细胞渗出而致体尾部肥大；与胰腺癌则常伴远端实质萎缩，合并梗阻性胰腺炎。
（4）慢性胰腺炎时主胰管及分支多呈串珠状扩张或扭曲，同时多数伴有胰管内钙化，胰管通常贯通病变，并穿过肿块。胰头癌大多短期内导致胰管进行性狭窄以致闭塞，梗阻端因癌肿突然截断，远端胰管多呈光滑的连续性扩张。
病例供稿：中国医院放射科石喻副教授
专家点评
胰腺癌是一种恶性程度极高并且诊断和治疗都比较困难的消化道恶性肿瘤。由于胰腺癌和慢性胰腺炎临床表现和临床症状存在有很多的重叠性，而慢性胰腺炎与胰腺癌在临床上常常合并存在。因此胰腺癌合并慢性胰腺炎、单纯性胰腺癌、慢性胰腺炎三者的鉴别是影像医学的亟待解决问题。本病例中，在显示增强CT及MRCP后，胰腺炎合并胰腺癌的诊断还是比较典型的，胰腺体部癌灶的低强化，尤其是侵犯脾静脉及腹膜后结构，基本可以确定诊断。正确的诊断对患者预后存在极大的影响，普通的胰腺炎急性发作以抗炎抑酸等内科治疗为主，自身免疫性胰腺炎主要采用类固醇激素治疗，同时实施随访和观察，而胰腺癌临床主要采用手术切除治疗。临床诊断的思路主要是排除恶性病灶的存在，本病例的临床病史完全是胰腺炎急性发作病史，医院反复住院的经历，容易让临床医生和患者家属麻痹大意，只开具了平扫CT，很容易忽略合并胰腺癌的可能，而遗漏手术时机，因此在慢性胰腺炎的病人，注意排除恶性病变的可能，必要时进行超声内镜及穿刺活检确诊。
慢性胰腺炎合并胰腺癌与肿块型胰腺炎有很多相似之处，前者恶性征象更明显，如低密度边界不清的癌肿、典型低强化，胰管截断性改变伴远端扩张胰腺萎缩，转移及腹膜后侵犯等，而不能因为发现了胰腺炎的征象忽略了胰腺癌的寻找。此外，肿瘤标志物CA和CEA在胰头癌和肿块型胰腺炎患者均有升高，尽管上升幅度不一致，但在临床工作中不能作为鉴别的唯一标准。
点评专家：中国医院放射科刘兆玉教授
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