混淆了吗不复苏缓和医疗临终关怀

编者按医师们在医学院的教育，甚至更早期的社会人文伦理的影响让其理所当然地接受“救死扶伤”，而不能“见死不救”的思想。现代医学的发展也的确可以用药物与机器维持人的生命体征，让人“活”着。可这真是有意义的人生吗？SCAPE美国华人执业医师协会会员张文刚医师不久前撰文阐述了对终晚期病人不复苏是医学的进步，并介绍了对只有六个月左右生命限期的病人可考虑引进临终关怀的思想。这是个和我们传统文化有冲突的概念，涉及社会人文，医学伦理的方方面面。然而随着社会经济的发展，国内步入老龄的人在增多，也有更多的人进入晚期绝症的阶段，我们是继续用药物与机器延长病人的痛苦还是帮助病人无痛苦有尊严地离开人世？是时候我们要直面这些问题了。本期SCAPE美华执业医师协会会员林艳丰与陈雄鹰医师向大家进一步介绍了不复苏，缓和医疗及临终关怀之间的关联与不同，医院医生的亲身经历，告诉大家在美国的医疗界，医生是怎样与病人和其家属沟通不复苏，缓和医疗及临终关怀的，以最大程度的诚意与爱心帮助终晚期病人尊严无痛苦地安然离世。摘要随着人文医学的不断进步以及循证医学的发展，人们对于生命意义的认识也在不断地改变，深入和提高。相关的一些概念，比如“复苏”或“不复苏”、“缓和医疗”以及“临终关怀”，这些原来相对仅用于医学领域的词汇，现在也越来越多地使用于人们的日常生活中。临床上医护也常常会需要引导和帮助患者以及家属应对疾病终晚期情况并作出相应的抉择和决定(张文刚，)。本文试图在有关“不复苏”和“缓和医疗”及“临终关怀”之间相互包含的概念上做进一步的阐述，以便读者能对此有更深入的了解。一级复苏二级复苏三级复苏四级复苏五级复苏不复苏是一医学术语DoNotResuscitation(DNR)，又称NoCode。它表达了患者在心跳停止，没有自主呼吸的情况下，不愿意接受心肺复苏治疗的愿望，也即是说患者选择在心跳或呼吸停止的情况下接受死亡的后果。它可以出现在患者的生前预嘱(LivingWill)中，也可能出现在医生的医嘱中。当然医生的医嘱是根据患者的要求或者是患者家属的要求而做出的。一般的情况下，按照患者的意愿，在复苏和不复苏之间总共分为五个级别：一级复苏(也称全复苏，FullResuscitation或FullCode)，患者同意医生釆取任何抢救措施，比如心脏按压、电击除颤和呼吸机支持等；二级复苏，患者同意医生可以做心脏按压、给予呼吸机支持，但不电击除颤；三级复苏，患者同意医生可以做心脏按压、电击除颤，但不同意呼吸机支持；四级复苏，患者同意医生可以做心脏按压，但不同意电击除颤和呼吸机支持；五级复苏，即不复苏，NoCode。已经有研究显示，对高龄、患有多种疾病、老人院住院患者和癌症晚期患者，建议不复苏可以避免过度抢救治疗所导致的痛苦(KelleyAS,etal.,)；而且对于这组病人群，复苏抢救的成功率本来就很低(癌症病人1%，老年病人5%，所有住院的病人15%)，而且即使复苏抢救成功了，病人的出院率也很低，而且出院后30天的生存率也很低。基于这些研究的结论，近年来，对特定的病种和病人群，医院里DNR的使用就变得越来越普及。而随着缓和医疗和临终关怀的进一步的快速发展，患者以及家属持有不复苏的意愿和对不复苏的预嘱的接受程度也在不断的增加。然而，在我们向大众宣传考虑不复苏预嘱的同时，我们也要更明确地让人们知道，患者同意不复苏只是指在患者心跳或呼吸停止的情况下得不到复苏抢救，但这不等于医生不积极地治疗病人，不等于在病人病重住院时不给予最佳和最好的治疗。我们更不能给民众或者患者(家属)模糊的概念，让他们误以为不复苏相当于缓和医疗或临终关怀。选择临终关怀的患者一般是同意不复苏的，可是，选择不复苏的患者不一定是一定要选择缓和医疗或临终关怀。缓和医疗(PalliativeCare)是一种多科学合作的，旨在提高任何年龄、任何重症的患者以及他们家庭生活质量的一种医疗服务。这些学科包括医学、护理学、社会工作学、宗教安慰以及其他相关专业学科。缓和医疗通过对患者疼痛以及其它症状的治疗，给予患者和家属心理和精神上的支持。缓和医疗的专业人员运用他们掌握的娴熟的人际交流技术，为患者建立医疗目标，同时通过对各个部门、各个环节的协调，帮助患者和家属达到适合于自己的治疗目标。通过不厌其烦的精心协调，缓和医疗为患者、家属以及他们的主诊医生(PrimaryCarePhysician)提供了额外的支撑。接受缓和医疗的患者不一定是不复苏的患者。在医院里接受缓和医疗的患者可以是很重症的生命垂危的病人也可以是其他任何重症的患者。在美国，为患者提供缓和医学服务贯穿于疾病的始终。缓和医学旨在帮助患者和家人缓解痛苦，但是，如果是针对垂危(如仅剩6个月生命)的患者时，这时候的缓和医学即称为临终关怀(Hospice)。临终关怀(Hospice)是一个由多学科交织成的为预计寿命在6个月以内的患者提供服务的医学专业。在美国，目前临终关怀的标准包括：患者的预计寿命在6个月或6个月以内，而且患者愿意放弃所有的治愈性的治疗。临终关怀的患者一般是不复苏，或称“五级复苏”，即NoCode。这些患者由不同的临终关怀的机构给他们提供服务。患者即使是突发了疾病，比如心梗，肺炎，他医院里接受治疗，而是由临终关怀机构里的医生和护士在病人的家里给予病人舒缓性的对症治疗。如果病人或者病医院去接受治疗，临终关怀机构和病人的合同关系就会自动地解除。临终关怀(Hospice)也同样可以用于住院和非住院的病人。临终关怀(Hospice)用于住院的病人一般是病人的决定，医院住院时做出的，病人的情况一般是垂危状态。临终关怀(Hospice)用于非住院的病人时，一般病人的预计寿命在6个月以内。当然如果病人得到了很好的照顾，也会有临终关怀的病人的寿命超过6个月。医院医生(Hospitalist)，我们日常工作中接诊过大量的患者。医院住院的患者，尤其是年长或者患有严重的慢性病或者癌症的患者，我们都会和患者或者家属讨论生前预嘱，即是否DoNotResuscitation(DNR)。该讨论结果不但会被记录在患者的病案里，而且也体现在医嘱中。同时，不但我们自己这么做了，我们也医院医生同事每天也在这么做着。医院医生和患者及家属讨论生前预嘱，包括复苏或不复苏，医院医生每天常规的工作之一。可是，在临床工作中，有大量的患者在生前预嘱虽有不复苏的愿望，但他们却并不适合使用缓和医疗或者临终关怀。不复苏仅是一种医嘱。不复苏和复苏、以及它们之间不同级别的复苏计划的医嘱有可能同时体现在每个患者各自的病案中。若患者对生前预嘱不清楚、或还没深入考虑过，或者病案中没有不复苏的医嘱，那么医护人员必须认为患者的意愿是在他们遇到心脏停跳或者呼吸停止时是需要被复苏和抢救的。有时候，即使病案记录中患者对生命的意愿是不复苏，新接诊的医生最好也要和患者或家属再核实一下，因为患者不复苏的意愿不是一成不变的，它是有可能被更改的。更何况不复苏和复苏、以及它们之间确实还存在着不同级别的复苏计划。所以，医生应该以最新的资料为准。比如，在病人发生病情急转直下的情况下，即使病人以前有DoNotResuscitation(DNR)的医嘱，如果病人意识还清醒，病人改变主意了，或者病人意识已不清醒，病人有powerofattorney(医疗决定权)的家属希望改变病人的DoNotResuscitation(DNR)的预嘱，在这种紧急的情况下，病人就不再是DNR,那么该抢救的还是应该抢救，从而以维护患者的生命。其实无论是不复苏还是复苏，最后都是医护人员尊重患者自主权的体现。近几年，美国正在推行一种叫做POLST(PhysicianOrdersforLife-SustainingTreatment)的医疗计划，即”体现在医嘱中的生命延续计划“。这一计划主要是针对于高龄多病的或者患有晚期疾病的患者。在这一计划中，医生等医务工作者不但和患者及家属讨论有关的复苏级别或不复苏，还讨论了医学治疗的各个级别(即舒缓治疗、或者除了舒缓治疗以外的有限额外治疗、或者全面积极治疗)，抗菌药的应用以及?液或人工营养方式的多方面的选择。POLST计划的推行将可能更有助于把患者的意愿和具体医护的层次结合在一起。POLST中所包含的内容将更有助于指导可能适合于临终关怀的患者人群。最后，我们举几个临床的实际例子来对文章中的几个概念加以说明。69岁的史密斯先生因为多年的吸烟患有长期的肺气肿，每个月因为呼吸困难都要被送到急诊室几次，然后被收入院治疗。他以前已经有过几次上呼吸机的经历。他因为缺氧，在家里的时候都必须使用氧气才能保持基本的生活功能。他自己对上呼吸机已经非常的厌倦。于是他通过他的律师写好了他的预嘱(Livingwill)。这次他入院，他带来了他的预嘱，他希望DoNotResuscitation(DNR)，于是我们把他的预嘱写在了他的病案里。如果他自己不做改变的话，他的预嘱就会一直留在他的病案里，无论他今后是否再入院，医院，或者是去老人院，不复苏就成为了一个正式的医嘱。幸运的是，这次的住院，史密斯先生在住院5天后，呼吸情况稳定，病情缓解，于是他能够出院并被接回家。3个月后，史密斯先生因为肺炎又被收入院。但是经过10天的肺科会诊和全面的积极的治疗后，他的身体的情况还是很差，已经没有好转的可能。他需要吸入很高浓度的氧气才能保持最基本的血氧浓度，而且他的神志也开始变得不清醒。很显然，他回家的可能性是几乎没有的，因为家用可携带的氧气罐不能够提供那么高的浓度的氧气，而史密斯先生是DoNotResuscitation(DNR)，他不希望再上呼吸机。我们在和病人的家属认真的商量和沟通后，医院的缓和医疗(PalliativeCare)团队来协助我们管理和治疗他。我们采取的治疗措施就是做一切的事情来减轻他的疼痛和烦躁，给他止痛药和镇静药，并继续输氧，除此以外，其他一切的辅助治疗比如抗菌素，输液，激素和呼吸治疗等等全部都停止。几天后，病人不幸去世。但是，在他生命的最后几天里，通过缓和医疗(PalliativeCare)团队和我们大家的努力，我们帮助他把他的痛苦降到了最低。下面一个例子是，65岁的罗纳女士，她很不幸，得了胰腺癌并有肝脏的转移。她已经接受过了几轮的化疗，但她被化疗治疗后的付作用很明显。癌症本身造成的恶心，呕吐，厌食的症状也很严重。加之化疗骨髓抑制造成的白细胞降低，于是她发高烧而被送到急诊室，然后被收入院治疗。她以前已经有了预嘱DNR。住院几天后，她的高烧是退了，但她已经变得非常的虚弱。她和她的家属在和她的肿瘤医生认真的讨论后，决定不再继续做化疗。她希望她生命的这最后几个月或者几个星期能在家里与家人一起度过。于是我们和临终关怀(Hospice)的一个机构联系上，让它们和病人以及家属见面，交谈。在双方都同意后，病人最后被送出院回家。然后病人的一切的医疗事物都由临终关怀(Hospice)的这个机构里的医生和护士们来处理。病医院住院。几个星期后，病人在家里安详的去世。最后我们需要再强调一点：在通常的情况下，不复苏不相当于缓和治疗，更不能和临终关怀相等同。参考文献张文刚.不复苏和临终关怀，中华内科杂志,54(10):-AmyS.Kelley,M.D.,M.S.H.S.,andR.SeanMorrison,M.D.PalliativeCarefortheSeriouslyIll,NEnglJMed;:-.MeaneyPA,Etal.Rhythmsandout







































北京中科白癜风医院
北京白癜风治疗哪里好