无为而为局部晚期胰腺癌诊治思考

　　　　　　

老子的无为思想，一种对道的追寻。人法地，地法天，天法道，道法自然。“无为而为”思想应用于局部晚期胰腺癌（localadvancedpancreaticcarcinoma,LAPC）的诊治，值得临床肿瘤学专家思考。以下列举2例局部晚期胰腺癌患者，诊疗过程贯穿“无为而为”思想。针对类似患者，肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、影像科以及肿瘤营养科如何合理、有序地合作，为患者提供最佳MDT模式，值得商榷！

　　　　

　　　　　　病例1

患者，男性，61岁。年9月中旬因出现梗阻性黄疸，发现胰头钩突占位就诊。外院行剖腹探查术，术中见：肿瘤位于胰头钩突部，侵犯肠系膜上静脉（门静脉汇合部至远端分叉处），横结肠系膜根部受侵。因无法行根治术，遂行“胰头肿块穿刺活检术”与“胆囊切除+胆肠内引流术”。术后病理示：低分化腺癌，K-rasCodon12位点突变。患者年10月27日开始经MDT讨论接受多学科综合治疗（如下模式图1），经诱导-化放疗同步-巩固-维持治疗后，患者获得了完全缓解（CR），CA19-9水平进行性下降（图3），PFS已达16个月，目前仍维持缓解过程中（图2）。

　　　　

图1.病例1接受MDT模式图

图2.患者1诊治过程中影像学评估结果

图3.患者1治疗过程中CA19-9水平变化

　　　　　　病例2

患者，女性，64岁。体检CT示胰头囊实性占位（经腹部MRI证实），直径3.0cm，包绕周围血管。年8月18日在外院行“胰十二指肠切除术”（联合SMV-PV切除）。术中见：胰头部质硬肿块，大小3-4cm，延续至肠系膜上动脉后方，并侵犯肠系膜上静脉根部。病理：腺癌Ⅱ-Ⅲ级，侵犯胰腺实质及胰周纤维脂肪结缔组织，见神经侵犯及脉管内癌栓；肿瘤浸润胆总管壁全层，并浸润至十二指肠壁粘膜下层，侵犯门静脉沟切缘、钩突切缘，胰周淋巴结2/6（+）、门静脉旁淋巴结1/2（+），可见癌结节。术后因为并发胃瘫、IV度腹泻，无法进行进一步抗肿瘤治疗，一直到2个月后症状缓解。年10月就诊我院，查PET/CT示：“胰头颈区及肝胃间隙不规则软组织影，FDG摄取增高，考虑复发或转移；肝内多发转移瘤；大网膜、肠系膜、腹膜、腹主动脉周围小结节，FDG摄取增高，考虑转移”（图5）。检测肿瘤组织K-ras基因示第2外显子突变型。患者因体质虚弱，仅序贯给予S-1和吉西他滨治疗一周期（图4），病程中CA19-9进行性升高，后合并肠梗阻、腹腔感染、上消化道出血，于年12月21日死亡。

　　　　

图4.病例2诊疗过程模式图

图5.病例2复发后PET-CT影像学表现

图6.患者2病程中CA19-9水平变化

　　　　　　讨论

两例患者均为LAPC，K-ras突变型，年龄相仿。例1剖腹后接受了胆肠吻合术，仅对肿瘤组织活检；例2患者接受了“联合SMV-PV切除的胰十二指肠切除术”（患者本人及家属强烈要求），两者的转归截然相反。

针对LAPC的治疗模式选择，是胰腺癌诊治领域的难点。目前多数小样本研究采纳的方案是放化疗同步，但由于针对LA的诊断标准不一，应用的诱导方案不同，放疗的计划不同，所以结果还很难分析解释。正在进行的III期临床研究-A值得







































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