疑难病例胰腺癌伴肝转移一例

患者，男，51岁。反复上腹痛多年，年2月因突发上腹痛、查血清淀粉酶升高（具体不详），以「急性胰腺炎」收治入消化内科。

年2月28日腹部CT平扫及增强示：急性水肿性胰腺炎。

年4月8日出院时复查腹部增强MRI示：胰颈病变伴远端胰腺水肿性胰腺炎，由于与上次检查间隔过短，对胰颈病变考虑为假性囊肿。

年4月11日复查腹部CT平扫及增强：仍维持胰腺假性囊肿+水肿性胰腺炎诊断。

年5月11日复查腹部CT平扫及增强：胰头肿块明显增大，肝内出现多处转移。

年5月15日DSA，肝内未见异常。

年7月5日死亡。

病例特点

患者，男，51岁。

反复上腹痛多年，年2月因突发上腹痛、查血清淀粉酶升高（具体不详），以「急性胰腺炎」收治入消化内科。

入院后按急性水肿性胰腺炎+假性囊肿处理，出院后定期复查腹部CT。

入院至其死亡期间查CA19-9均未见异常。

分析思路

2月28日CT：平扫检查可见胰腺体积增大，密度减低，边缘模糊，胰周有渗出；增强检查示胰腺均匀轻度强化，胰周渗出显示更加清楚。

4月8日MRI：平扫检查见胰腺肿大，边缘模糊不清，增强检查示胰头部类圆形水样低密度灶，囊壁强化明显。结合2月28日CT及病史特点影像诊断为「胰腺假性囊肿+急性水肿性胰腺炎」。

4月11日CT：增强检查可见胰头部乏血供病灶，边缘模糊。但影像诊断仍维持「胰腺假性囊肿+急性水肿性胰腺炎」。

5月11日CT：胰头乏血供肿块明显增大，直径2.5cm，肝内出现多处转移，呈典型「牛眼征」表现。

5月15日DSA：肝内未见异常。相对其他肝转移肿瘤而言，原发灶为胰腺癌者的血供比其他来源肿瘤少，可能导致DSA对胰腺癌早期肝转移敏感度不高。

总结：2月28日CT很难看出胰颈部病变，但之后4月8日的MRI及4月11日的CT可以看出胰颈部的乏血供病灶，符合胰腺癌的乏血供特征，但由于病灶变化太快，从不明显发展到2.5cm大小只用了2个半月，早期CT及MRI未报告胰腺癌。

影像诊断

胰腺癌伴肝转移首先考虑。

鉴别诊断

急性胰腺炎合并胰腺假性囊肿：本病例是以典型急性胰腺炎发作为特点的胰腺癌，片子上有急性胰腺炎表现，容易忽视胰腺癌可能。但胰腺假性囊肿表现为边界清楚的囊状低密度区，形态规则且密度均匀可助鉴别，鉴别有困难时应行ERCP检查或CT引导下穿刺活检。

胰腺内分泌肿瘤：有内分泌症状者较有特征性，一般发病早，瘤体小，增强扫描结节明显强化，胰管扩张者少见。

原发病灶的鉴别：肝内转移病灶明确，但原发灶除了首先考虑胰腺癌，还需警惕胃癌等，需进一步完善相关检查。