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整理丨医学界CSCO报道组

来源丨医学界肿瘤频道

胰腺癌因其死亡率高被誉为”癌中之王”。我国最新流行病学资料显示，胰腺癌发病率位居第9位，死亡率位居第6位。有学者预测，到年，我国胰腺癌总体死亡人数甚至可能将超越结直肠癌、乳腺癌而位居第2位。

近些年来国际胰腺癌领域重磅研究频出，国际各大机构（NCCN、ASCO、ESMO、NICE等）的胰腺癌指南也都相继出版。面对众多国际指南，我国临床医生往往模棱两可，充满困惑。

为了给我国临床诊疗提供规范化的权威指导：

?年，中华医学会外科学分会发布了《胰腺癌诊疗指南》，成为临床医生的重要指导参考。

?年，中国临床肿瘤学会（CSCO）发布了《胰腺癌综合诊治中国专家共识》。

?年CSCO胰腺癌指南也正在加紧制订中。

在CSCO年会胰腺癌专场上，来医院的李琦教授根据最新国际研究结果和临床实践，对版CSCO指南较版指南的更新部分进行了详细解读。

表1.胰腺癌治疗原则指南对比

（点击查看大图）

TNM分期：T2、T3及N1、N2分期有变化

在AJCC第7版胰腺癌分期中，T2定义为肿瘤直径＞2cm且局限在胰腺内，T3定义为肿瘤累及胰腺外，但是判断肿瘤是否在胰腺之内在临床上有一定难度，因此在第8版分期中，改为完全使用肿瘤直径定义T2与T3：T2为肿瘤最大径2cm~4cm（包括4cm），T3为肿瘤最大径＞4cm。

对于N分期，既往仅分为区域淋巴结有无转移，在第8版分期中，参考胃癌、结肠癌、乳腺癌等定义，依据区域淋巴结个数进行了细化区分：N1为1~3个区域淋巴结转移，N2为≥4个区域淋巴结转移。此外，关于手术中切除的淋巴结数目标准，国外有不同报道，目前尚有争议，期待更多数据给出答案。

表2：AJCC第8版胰腺癌分期

（点击查看大图）

外科部分：新增1mm原则

对于外科治疗原则，新版指南增加了“1mm原则”，即只要手术切缘超出肿瘤1mm，即可以算作R0切除手术。

随着腹腔镜技术提高，对于胰体尾部的肿瘤，指南指出可进行腹腔镜下胰体尾切除术。但是与开腹手术相比，腹腔镜手术的远期预后有待权威随机对照试验证实。

术后辅助：5项重磅研究指导治疗选择

目前，胰腺癌术后需行辅助治疗已经达成了共识，但辅助治疗仅能够延迟疾病复发，对总生存期（OS）的延长十分有限。

★年：ESPAC-1奠定了5-氟尿嘧啶/甲酰四氢叶酸（5-FU/LV）在胰腺癌辅助治疗的地位。

★年：CONKO-研究表明，术后辅助吉西他滨治疗较观察组可显著延长患者的DFS（无疾病进展生存，13.4个月Vs6.9个月），提高5年和10年生存率（5年生存率：20.7%Vs10.4%；10年生存率：12.2%Vs7.7%）。该研究开启了吉西他滨在术后辅助治疗的一线地位。

★年：ESPAC-3研究表明，术后辅助吉西他滨与5-FU/LV相比，在延长OS方面无明显差别，但前者严重不良事件发生率显著降低。

★年：ESPAC-4辅助治疗研究显示，吉西他滨联合卡培他滨的OS显著长于吉西他滨单药组（28.0个月Vs25.5个月），5年生存期显著延长（28.8%Vs16.3%），尽管不良反应较单药组严重。ESPAC-4提示吉西他滨联合卡培他滨将取代单药化疗，成为胰腺癌术后辅助的新标准方案。

对于双药化疗的获益，从理论上可解释为：吉西他滨的细胞内代谢产物和吉西他滨对参与DNA合成的胸苷酸合成酶（TS）有协同抑制作用。但是，王教授在讲座中强调，从研究的亚组分析来看，对于R0手术的患者，联合治疗组能够延长中位OS至39.5个月，而单药组仅延长27.9个月。但是，对于R1手术患者，二者OS之间无明显差别。这说明是否能达到R0手术切除在综合治疗中非常关键。

★年：同样重磅的日本研究JASPAC-01将吉西他滨与口服氟尿嘧啶衍生物S-1对比，结果显示：与吉西他滨组比较，S-1中位OS期显著延长（25.5个月Vs46.5个月），S-1组与吉西他滨组的3年生存率分别为59.7%和38.8%，5年生存率分别为44.1%和24.4%，同时前者耐受性更好。研究提示S-1可能成为另一种新的标准治疗方案。

晚期胰腺癌：二线化疗选择需谨慎

新版指南中，添加了纳米脂质体伊立替康作为不可切除的晚期胰腺癌患者的二线选择（GradeB）。王教授在现场提出了自己的思考。

年，美国FDA仅批准纳米脂质体伊立替康与5-Fu/LV合并用于治疗既往以吉西他滨为基础化疗药物治疗过的晚期胰腺癌患者。就该药物来说，年发表于Lancet的NAPOLI-1研究显示，既往吉西他滨化疗后的患者，单药纳米脂质体伊立替康无法明显改善生存，但与5-Fu方案联用后较5-Fu单药方案能有生存获益，但总体OS期仍较短（中位OS不超过1年），患者生存获益较小。

另外，该药物副反应比较大，例如单药治疗时腹泻副作用达到了70%，临床医生应该谨慎考虑。此外，至于一线应用吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇、FOLFIRINOX方案的患者，二线是否应用该药与5-FU/LV联合，仍然是一个未知数。

放疗：SBRT更具优势

指南推荐，体部立体定向放疗（SBRT）和MRI技术包括容积旋转调强放疗（VAMT）技术及螺旋断层调强放疗（TOMO）相比三维适形放疗（3D-CRT）更有精准优势。

在新辅助放疗方面，指南增补了3项临床研究，但均为II期临床试验，推荐等级GradeC。而在不可切除的局部晚期胰腺癌放疗领域，仅有的证据为II期临床试验，推荐等级同样为GradeC。

图：李琦教授CSCO现场演讲

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