胰腺癌的放射治疗

胰腺癌综合治疗原则

（1）临床分期为I期、II期的胰腺癌，应争取根治性切除；

（2）根治性切除术后无远处转移病例，可以考虑给予术后同步化放疗；

（3）非根治性切除有肿瘤残存病例，应给予术后同步化放疗；

（4）无远处转移的局部晚期不可手术切除胰腺癌，如果病人一般情况允许，应给予同步化放疗，期望取得可手术切除的机会或延长病人生存时间；

（5）不可手术晚期胰腺癌出现严重腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果病人身体状况允许，通过同步化放疗或单纯放疗可起到很好的姑息减症作用；

（6）术后同步化放疗在术后4-8周病人身体状况基本恢复后进行，化疗方案以5-氟尿嘧啶或健择为基础。

胰腺癌放射治疗的适应证

近年来随着放射治疗设备的改进，放射治疗在胰腺癌治疗中的地位明显升高。主要适应证为：

（1）局部晚期胰腺癌；

（2）晚期胰腺癌的镇痛治疗；

（3）胰腺癌术后肿瘤切缘阳性或肿瘤残留者；

（4）术后局部复发者；

（5）早期胰腺癌拒绝或者估计不能耐受手术者。

胰腺癌放射治疗的禁忌证

（1）晚期胰腺癌全身多处转移一般情况差者；

（2）梗阻性黄疸肝功能损伤明显者。

胰腺癌放射治疗的靶区勾画和定义

（1）GTV

影像图像上确认的大体肿瘤范围，包括原发病灶和转移性淋巴结。

（2）CTV

①术后放疗：根据术前CT或者术中所见或术中放置的金属标记确定术后放疗的区域，原则上应包括原发肿瘤所在区域和区域淋巴结；

②不可切除胰腺癌：GTV外放1~1.5cm，不做区域淋巴结预防照射；不做全胰腺照射。

（3）PTV

在CTV的基础上，外放1~1.5cm。

（4）ITV

如果有金属标记，在普通模拟定位机上或在4D-CT引导下确定ITV外放边界。

（5）正常组织和器官的勾画

包括胃、双肾、肝脏、十二指肠、照射范围内的小肠、结肠（需勾画到PTV最上层的上两层)和脊髓。

处方剂量

（1）处方剂量95%PTVDT45~54Gy/1.8~2.0Gy/F(术后放疗)或DT50~60Gy/1.8~2.0Gy/F（不可手术切除胰腺癌的放疗）或大分割照射（DT30Gy/10F/2w)。

（2）最高剂量%~%处方剂量。

（3）最低剂量93%处方剂量。

（4）正常组织限量①60%肝脏接受的最大剂量≤30Gy；②双肾D33%≤15~25Gy，平均剂量≤15Gy；③小肠：D50%20~30Gy,Dmax45~50Gy；④十二指肠：Dmax45~50Gy。

胰腺癌的放射治疗技术

（1）呼吸运动控制：对于无法手术切除的胰腺癌患者，由于胰腺自身蠕动和随着呼吸运动会产生较大的移动，强烈建议治疗时对呼吸运动进行控制。金属标记应该在定位前通过经皮、术中或内镜技术被放置，以用于呼吸运动控制的参考。呼吸运动控制技术包括呼吸门控技术、屏气训练、呼吸运动跟踪和腹部压迫等。

（2）CT模拟定位：患者定位前1~1.5小时分次口服20%泛影葡胺20ml+清水~ml。CT定位时采取仰卧位，双手抱头置于额前，体膜固定，静脉应用造影剂（通常ml碘海醇），但如果患者对造影剂过敏或高龄、有合并症时，可以不作增强。扫描范围:胸骨角水平至髂前上棘水平，层厚5mm。有条件的单位最好应用4D-CT扫描，如果采用呼吸门控技术，放疗计划制作在呼气末扫描图像上，在4D-CT上评估术中植入标记的移动。

（3）外照射：胰腺癌的放疗技术包括外照射、术中放疗和质子治疗等，目前应用最广泛的是外照射。有条件的单位外照射治疗时可应选用IMRT和IGRT，无条件的单位可用3D-CRT，这样可以提高治疗的准确性以及保护胰腺周围重要的正常组织和器官。常规外照射技术仅用于胰腺癌的姑息减症治疗。

（4）术中放疗：不论是根治性切除的患者，或者是肿瘤大体切除的患者，或者是肿瘤未切除的患者，有术中照射设备的单位均可实行术中放疗。综合考虑肿瘤是否为根治切除、切缘是否阳性、十二指肠是否在照射野内或者十二指肠卷入照射野内的体积等因素，一次性照射DT10~20Gy。

胰腺癌放射治疗的不良反应及处理

（1）外照射急性反应消化道急性反应，如不同程度的恶心、呕吐、食欲减退、胃炎或者胰腺炎症状。反应程度与放射治疗剂量有关，放射治疗加化学治疗时，急性反应会加重，应给予对症处理，一般能耐受，部分患者也会因此而中断治疗。

（2）外照射晚期反应如胃肠道溃疡出血、幽门肠道梗阻、胆囊炎等。

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