普通外科进展胰腺癌根治术的范围共识与争议

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胰腺癌根治术的范围：共识与争议

楼文晖，方圆

中国实用外科杂志,,38(2):-

摘要

胰腺癌是预后极差的消化道肿瘤，局部复发、淋巴转移和远处转移是影响病人预后的关键因素。为解决这一问题，外科医生针对手术切除范围进行了3个阶段的探索：从Whipple医生开展胰十二指肠切除术到20世纪60年代是安全性改善阶段；之后至年的30年间，扩大淋巴结清扫、联合血管切除重建、全胰腺切除成为研究热点；随着年以后多项随机对照研究的开展，手术范围扩大并未带来生存优势使外科医生逐渐向标准淋巴结清扫回归，也形成了关于切除范围的指南和共识，但疗效尚不满意。外科医生意识到需要重视肿瘤生物学性质对预后的影响，应联合化疗、放疗以改善疗效。

作者单位：医院胰腺外科，上海32

通信作者：楼文晖，E-mail：lou.wenhui

zs-hospital.sh.cn

手术切除是治疗胰腺癌的主要手段，但因胰腺癌特殊的解剖位置和自身的生物学行为，术后中位生存期一直维持在20个月左右［1］，如何确保肿瘤的根治性，预防复发和转移，尤其是根治性手术的清扫范围一直是手术治疗的热点问题。胰体尾癌因解剖结构与淋巴回流相对简单，争议较少；对于胰头癌的根治性切除范围研究争议较大［2］。简单回顾历史，针对胰腺肿瘤的手术切除大致可以分为三个阶段：改善手术安全性阶段；追求扩大切除阶段和理性思考阶段。本文将结合胰腺肿瘤的手术切除历史发展对其存在的争议与共识进行归纳和探讨。

1改善手术安全性阶段：从Whipple至20世纪60年代

胰腺手术的历史至今不超过年。医院的Whipple医生实施世界首例胰十二指肠切除手术，即保留幽门的局部胰十二指肠切除术：一期行胆总管结扎、胆囊胃吻合及胃空肠吻合，二期切除十二指肠降部、水平部，保留球部和升部并分别行转流术和残端关闭术；楔形切除肿瘤周围胰腺组织，胰腺残端予丝线关闭。这是现代胰十二指肠切除术的雏形。

年前，全球已进行41例胰十二指肠切除术［3］，围手术期死亡率为34％，出血是死亡的主要原因；其中仅8例是一期手术切除重建，大部分仍为一期切除，二期重建。

年，Whipple对手术方式加以改进，以胆总管空肠吻合替代胆囊胃吻合，为胰头癌病人施行一期切除＋消化道重建的胰十二指肠切除术，并发表在AnnSurg上，这标志针对胰头肿瘤的胰十二指肠切除术进入新的时代。

在随后的20年里，胰腺外科手术准备逐渐完善［4］，如给予维生素K改善凝血功能，输血技术，抗生素的应用、术中及术后的液体复苏；一期切除重建得到广泛应用，避免二次麻醉及简化手术步骤；胰腺空肠吻合、胆总管空肠吻合等吻合技术的推广；胰腺手术的围手术期死亡率降至10%～19%，但术后出血仍是死亡的主要原因［5］。在此阶段胰腺手术考虑更多的是安全性问题，对于淋巴结清扫等根治性手术范围问题并未引起重视。

2追求扩大切除阶段：20世纪70年代至年

随着手术经验的积累和技术的不断完善，电外科器械和新的手术器械的应用，麻醉及术中监护水平的提高，围手术期处理和营养支持的普及，以及专业胰腺诊疗中心的出现，胰腺癌围手术期死亡率到20世纪90年代已降低至约3%［6］。但胰头癌手术切除率始终在20%左右，对于如何提高手术切除率、改善预后，从20世纪70年代至年，日本、欧美学者进行了多项回顾性及前瞻性研究，扩大淋巴结清扫、联合血管切除重建、甚至全胰腺切除等扩大根治性手术成为研究热点。

年Fortner［7］报道采用区域性胰腺切除术（regionalpancreatectomy）治疗难以切除的胰头癌或胰腺癌术后复发共18例病人，即全胰腺切除联合门静脉、腹腔动脉切除重建。手术方式分为2种，其中13例为Ⅰ型，即全胰腺切除＋门静脉部分切除并清扫肝动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉、腹主动脉旁、下腔静脉周围、肾门淋巴结；5例为Ⅱ型，即在Ⅰ型的基础上联合切除受侵动脉。由于手术创伤大，并发症多，术后死亡率高，术后生存并未显著改善，此种手术方式受到众多外科医生的质疑。

年Ishikawa等［8］报道了扩大胰十二指肠切除的回顾性分析。59例胰头癌病人中，22例和37例分别采取扩大及标准淋巴结清扫，扩大清扫的范围包括胰体上方、胰体下方、结肠中动脉周围、肝总管周围、腹腔干周围以及腹主动脉周围淋巴结。该文提出扩大淋巴结清扫可能使淋巴结阳性病人生存获益。

年Pedrazzoli等［9］报告胰头癌扩大淋巴结清扫的多中心前瞻性随机对照（RCT）研究。81例入组病人中，行标准和扩大淋巴结清扫分别为40例及41例；扩大清扫范围进一步扩大，即从肝门开始至双侧肾门、从膈肌裂孔至肠系膜下静脉水平的腹主动脉旁淋巴结，结果显示两组的阳性淋巴结数、手术时间、输血需求、住院时间、中位生存时间及3年存活率差异无统计学意义，但亚组分析结果显示淋巴结阳性病人行扩大清扫术较标准清扫存活率有显著提高（具体值未描述）。该研究再次表明扩大淋巴结清扫可能改善淋巴结阳性的病人的手术疗效。

至此，医院开始尝试扩大淋巴结清扫的胰腺癌手术。然而，此后研究少有能重复上述扩大淋巴结清扫者预后优于标准淋巴结清扫者的结果，即并未取得明显的生存获益［10-11］。其原因可能为：大多为回顾性研究，RCT研究的临床入组例数不足，达到统计学意义需要的样本量未达标，非胰腺导管腺癌病人入组，手术中不同的淋巴结、神经清扫范围等。

3理性思考阶段

3.1扩大淋巴结清扫开始向标准清扫回归20世纪有多项前瞻性临床研究开展。美国约翰霍普金斯的Yeo等［12］在年的研究共纳入例壶腹周围癌（包括例胰头癌），将标准淋巴结清扫范围定义为胰十二指肠前方、后方淋巴结、肝十二指肠韧带近侧与肠系膜上静脉右侧淋巴结,而扩大淋巴结清扫则切除更多的胃体积（30%～40%）、清除沿胃右动脉和胃网膜右动脉的大小网膜内、右肾门至腹主动脉左侧、门静脉-肠系膜上静脉周围至肠系膜下动脉发出平面的淋巴结；其中例和例分别行扩大和标准淋巴结清扫，结果显示两组围手术期死亡率（2%vs.4%），中位生存期（28个月vs.30个月）及3年存活率（44%vs.44%）、5年存活率（29%vs.23%）差异均无统计学意义，而扩大淋巴结清扫导致了更高的并发症发生率（43%vs.29%，P0.01），生活质量更差。美国梅奥诊所的Farnell等［13］于—年对74例胰头癌病人（标准淋巴结清扫39例vs.扩大淋巴结清扫35例）进行的RCT研究结果也与Yeo等［12］结果一致，均不支持扩大淋巴结清扫在长期生存方面优于标准淋巴结清扫的结论。因此，年日本胰腺病协会（JPS）对胰头癌淋巴结分组进行了修订［14］，将原定义为第1站的肠系膜上动脉周围淋巴结、部分肝十二指肠韧带周围淋巴结定义为第2站淋巴结，将原定义为第2站的腹腔干及主动脉旁淋巴结定义为第3站淋巴结。至此，胰腺癌根治术的淋巴结清扫理念开始由“扩大”向“标准”转变。年韩国Jang等［15］的一项胰头癌多中心RCT研究中，83例病人行标准淋巴结清扫，86例行扩大淋巴结清扫，结果显示扩大组平均淋巴结清扫数更多（33.7枚vs.17.3枚），并发症发生率略高（43%vs.32.5%），但扩大淋巴结清扫并未在总生存时间方面为病人带来益处（18个月vs.19个月）。

上述扩大淋巴结清扫的RCT研究未证实手术可带来生存改善，其可能原因主要有：随机对照研究存在设计上的缺陷：病人数量不足、缺乏达到统计学意义的足够病人数量、非胰腺导管腺癌入组、清扫腹膜后组织或神经丛范围的不一致性、未采用标准的病理学LEEPP法确定切缘。

3.2胰头癌第1站淋巴结清扫逐渐成为专家共识年国际胰腺外科学组（ISGPS）［16］、年中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布的《胰腺癌诊治指南（）》均指出，鉴于目前的循证医学证据不支持常规开展扩大清扫，胰头癌标准淋巴结清扫范围为：胃幽门上下（No.5、No.6）、肝总动脉前方（No.8a）、肝十二指肠韧带（No.12b1、No.12b2、No.12c）、胰十二指肠背侧上缘及下缘（No.12a-b）、肠系膜上动脉右侧（No.14a-b）、胰十二指肠腹侧上缘及下缘（No.17a-b），完整切除钩突，肠系膜上动脉右侧?骨骼化。鼓励开展扩大清扫的临床研究，为便于临床研究结果比较，推荐扩大淋巴结清扫包括肝动脉后方（No.8p）、腹腔干周围（No.9）、肝固有动脉（No.12a）、门静脉后方（No.12p）、肠系膜上动脉周围［No.14a-b（肠系膜上动脉右侧）-No.14c-d（肠系膜上动脉左后侧）］、腹主动脉旁［No.16a2（腹腔动脉上缘到左肾静脉下缘）、No.16b1（左肾静脉下缘到肠系膜下动脉上缘）］。胰体尾癌的淋巴结清扫范围定义为脾门淋巴结（No.10）、脾动脉（No.11）和胰下淋巴结（No.18），当肿瘤局限在胰体部时，清扫腹腔干周围淋巴结（No.9）。超出上述清扫范围者定义为扩大淋巴结清扫。

3.3扩大或标准淋巴结清扫在临床中的具体应用尽管胰腺癌根治术淋巴结清扫范围已经初步达成共识，但共识并不完美，还需要有更多的临床研究来验证或修订。原因如下：（1）位于钩突的胰头癌更容易发生腹主动脉周围淋巴结（No.16）转移［17］。（2）肝动脉后方淋巴结（No.8p）在清扫肝十二指肠韧带淋巴结时应遵循整块切除（enbloc）的原则，并与肝动脉前方淋巴结（No.8a）同时清除才符合肿瘤根治的原则［18］。（3）按照目前标准行淋巴结清扫的胰腺癌病人，预后仍然无明显改善。

另外，胰头癌常侵犯腹腔干以及肠系膜上动脉周围的神经丛，既往研究发现神经丛切除与提高R0切除率、神经丛侵犯与预后相关［19］，但关于神经丛切除是否改善预后的临床研究比较缺乏。笔者所在单位已联合国内7家大型胰腺中心开展胰头癌扩大淋巴神经清扫的前瞻性随机对照研究，以期为临床带来更高质量的RCT研究证据。

总而言之，针对胰腺癌手术，特别是胰头癌行胰十二指肠切除术，学者在扩大淋巴结清扫、血管周围神经丛清扫、联合血管切除重建、甚至全胰腺切除方面开展了诸多临床研究，也形成了指南与共识，使得外科医生在面对胰腺癌淋巴结清扫范围时有章可循。但迄今为止在现有指南和共识指导下的疗效尚不满意。外科医生越来越意识到胰腺癌作为一种全身性疾病，在应用临床研究指导临床诊疗策略的同时，特别需要重视肿瘤本身生物学性质对预后的影响，需要外科手术联合化疗、放疗等综合治疗以改善疗效。

（参考文献略）

（-01-03收稿）

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