胰腺的交界性肿瘤和少见类型的胰腺癌

一、胰腺的交界性肿瘤

1、交界性粘液性囊腺瘤

粘液性囊腺瘤当其上皮有中度不典型增生时，即上皮复层，部分核增大，部分极性消失时称为交界性粘液性囊腺瘤。此瘤绝大多数发生于40-60岁的妇女（平均50岁），肿瘤常常位于胰尾部。

大体上，交界性粘液性囊腺瘤多为大的多囊性肿物，平均直径常大于px，常常有较厚的包膜，囊一般与胰管不相通。囊之间的间隔通常较薄，有时囊内可有乳头形成，囊内有多少不等的粘液。

镜下，胰腺的交界性粘液性囊腺瘤与卵巢的交界性粘液性囊腺瘤相似，囊衬复上皮通常为高柱状粘液上皮，腔有丰富的胞浆，有些地方可以为立方上皮，此时胞浆粘液较少。上皮下常有卵巢样间质。与良性的粘液性囊腺瘤不同的是，交界性粘液性囊腺瘤的衬复上皮为复层，显示有中度不典型增生，即核增大，部分极性紊乱或形成无轴心的小乳头。有关粘液性囊腺瘤的分级问题尚有争论。对于粘液性囊腺瘤，彻底检查和取材是非常重要的。因为如检查不全和取材不当可能漏掉可能有间质浸润的区域，影响病人的预后。

2、交界性导管内乳头状粘液腺瘤

导管内乳头状粘液腺瘤的特征为导管内乳头状肿瘤，乳头衬复粘液细胞，乳头可很小，也可形成较大的结节性肿块。此瘤常伴有导管内大量粘液积聚而导致导管的明显扩张。因此，文献中亦曾称为粘液性导管扩张、粘液过度分泌性肿瘤。因其明显的乳头状生长方式故亦称胰管的绒毛状腺瘤、胰腺导管内乳头状瘤等。这组肿瘤约占胰腺肿瘤的５%左右，通常发生在60－80岁的老人。某些病人临床上曾有胰腺炎的病史。内窥镜下从瓦特氏壶腹处有粘液溢出，影像学上可见明显的胰导管扩张是其特征。

依据上皮不典型增生的程度分为良性、交界性和恶性，其中交界性导管内乳头状粘液腺瘤指的是上皮具有中度不典型增生者，而恶性者为上皮有高度不典型增生。此时称为导管内乳头状粘液腺癌。

大体上：肿瘤主要位于主胰管（主胰管型）或其主要分枝内（分枝导管型）。肿瘤可单个，也可多中心性。严重者可累及整个胰管系统。常伴有明显的胰管扩张。对于此类标本仔细检查是非常必要的，因为35%的病例均可见到局灶浸润性癌。

镜下：导管内乳头状肿瘤的衬复上皮为粘液柱状上皮，交界性瘤的特征为上皮有中度不典型增生。上皮可分为两型：肠型占85%，形态与胃肠道的绒毛状腺瘤相似。胰胆管型占15%，此型乳头分枝更为复杂，含立方细胞，核仁明显。免疫组化此两型不同，胰胆管型表达乳腺型粘液MUC1，而肠型多表达MUC2。

3、交界性导管内嗜酸性乳头状腺瘤

导管内嗜酸性乳头状肿瘤是最近才被认识的类型，其很多特征同导管内乳头状粘液腺瘤相似。具有导管内乳头状生长的特点，但其衬复上皮为嗜酸性细胞，而非柱状粘液上皮细胞。

大体上，扩张的胰管内可见结节状肿物突向腔内。镜下，肿瘤位于胰管内，呈乳头状生长并常伴有多少不等的粘液。其典型的衬复上皮为嗜酸性立方形细胞，胞浆嗜酸性颗粒状，排列成1-5层。核常可见明显的偏心的核仁，乳头分枝更为复杂，细胞常排列成筛状。

4、胰管上皮内瘤变（PanIN）

在胰腺导管癌的周围常可见胰管上皮的增生和不典型增生。这些病变在部分慢性胰腺炎中也常见到。我们在上世纪八十年代就曾对此做过比较系统的研究，提出这些病变可能与胰腺导管癌的发生有关。近年引进的胰管上皮内瘤变(PanIN)的概念把各种胰管上皮增生性变化均收入其内。PanIN分成1A，1B，2，3，四级。PanIN1A为最轻的一种，所包含的有过去称之为粘液细胞化生或称粘液细胞肥大和单纯性增生这样一些导管上皮的增生状态。即使这样的早期阶段，部分病例也有K-ras的突变。乳头状增生则归为PanIN1B。此时上皮可开始有复层。当复层明显，局部出现细胞排列极紊乱细胞及异型性时，称为PanIN2(不典型增生)。当上皮排列出现明显高度不典型增生，排列极性消失时，称为PanIN3。这些病变同过去的原位癌相当，形态上表现为明显的极性消失，乳头失去纤维轴心，核不规则，核分裂增多。PanIN其实很常见，在很多情况下均可见到，但当在胰腺标本中见有PanIn2和PanIn3的病变时应注明。

二、少见类型的胰腺癌

胰腺的上皮性恶性肿瘤90%以上均为胰腺导管腺癌，因此大多数胰腺癌的分级、分期均根据导管腺癌。在诊断工作中一些少见类型的胰腺癌可能会造成一些诊断困难。

1、未分化癌（分化不良性癌）

未分化癌又称为分化不良性癌或多形性癌，它有别于导管腺癌的是它一般无明确的腺管分化。多表现为实性巢片状的生长方式。

形态上，胰腺的未分化癌可分为

①梭形细胞型（肉瘤样癌），肿瘤主要以梭形细胞构成；②癌肉瘤，即上皮及间叶成分均为恶性；③分化不良性巨细胞癌，癌细胞异型性很大，奇形怪状；④破骨细胞样巨细胞癌。

胰腺的未分化癌预后极差。

胰腺的破骨细胞样巨细胞癌，又称伴有破骨细胞的未分化癌。肿瘤细胞为未分化的恶性上皮细胞，其间散在不同大小的破骨细胞样巨细胞，这些巨细胞确实为组织细胞起源的（CD68阳性）。

2、胶样癌

亦称粘液性非囊性癌，以大量粘液产生为特点。在间质中可产生粘液池，其中可见散在的恶性上皮细胞。这些上皮细胞可呈条索状、星状或筛状排列，亦可形成小管或单个印戒状细胞。胶样癌常常伴有导管内乳头状粘液肿瘤或粘液性囊性肿瘤。

胶样癌的预后比导管癌要好得多。外科手术后5年存活率可达到55%，远比导管癌的12%－15%要好。

3、髓样癌

近年亦报道了胰腺的髓样癌，像在乳腺和大肠一样，胰腺的髓样癌也呈现为推开的边界，合体细胞样分化差的细胞，间质反应很少，但常伴有炎症浸润。有关其预后尚知之不多。似乎与通常的导管腺癌无大区别。与通常的导管腺癌不同的是，某些髓样癌常伴有常见于结肠髓样癌的遗传改变，如微卫星不稳定等。某些病例有结肠癌的家族史。

4、鳞癌或腺鳞癌

此型约占胰腺恶性肿瘤的2%，以胰尾部较多。某些病例为腺棘癌。部分可为高分化，有明显角化，部分可为低分化无角化，甚或基底细胞样。纯粹的鳞癌非常罕见，如仔细检查，大多数病例均可见多少不等的腺样成分。此型的预后与一般导管腺癌相当。

5、腺泡细胞癌

很少见，仅占胰腺癌的1-2%，常见于60多岁的老人，以男性较多，偶见于儿童。临床无特异症状，黄疸罕见，一部分病人可因脂肪酶的过度分泌，而出现皮下脂肪坏死，多关节病或嗜酸细胞增多以及血栓性心内膜炎。

大体上，腺泡细胞癌通常较大，实性，分界清楚，包膜完整。常有广泛的坏死和囊性变。因无明显的间质反应，故常质地较软。

镜下，腺泡细胞癌细胞密集，呈巢状或片状排列。间质反应轻微，在很多病例中几乎无间质。癌巢中可见腺泡或小腺腔结构，核位于基底，有时可见呈小梁状排列。瘤细胞胞浆中等，有时胞浆丰富，尖端胞浆嗜酸性颗粒状。核异型性不大，但有明显的单个核仁。淀粉酶消化后PAS阳性染色对确诊很有帮助。免疫组化证实胰蛋白酶、脂肪酶、糜蛋白酶的分泌对诊断有重要价值。电镜下找到酶原颗粒和不规则原纤维颗粒对诊断有重要作用。

6、胰母细胞瘤

胰母细胞瘤在成人罕见。主要见于儿童。尤其10岁以下者，平均年龄4岁。某些病例为先天性，可伴有Beckwith-Wiedemann综合征。

胰母细胞瘤是一种发生于胰腺的上皮性恶性肿瘤，以腺泡分化为主，可有不同程度的内分泌和导管分化，有鳞状小体形成。肿瘤细胞密集，通常分叶状，之间有细胞丰富的间质带。某些病例间质本身亦可为瘤性，有时可有骨或软骨成分。几乎所有的病例均可见到腺泡的分化，无论是免疫组化或电镜均可见到腺泡分化的证据。鳞状小体是诊断胰母细胞瘤的重要特征。这些小体可由较大梭形细胞松散聚合而成，也可有明显的鳞状上皮分化，甚至包括角化。鳞状小体的确切性质尚不清楚。内分泌和导管的分化通常只占肿瘤的一小部分。有报道称在部分肿瘤中α－FP阳性。

胰母细胞瘤的预后取决于是否有转移，在儿童，如果在转移发生之前完全切除肿瘤，则预后较好，术前化疗反应亦较好，有转移者则预后差。在成人病例，预后均差。

7、混合性腺泡肿瘤

约40%的腺泡细胞癌中可见散在的内分泌细胞。实际上，如果用抗CEA抗体做免疫组化染色。少量导管成分亦可见到。当导管或内分泌成分占到肿瘤的25%以上时称混合性癌。混合性癌包括混合性导管-腺泡细胞癌、混合性腺泡内分泌癌、混合性导管－内分泌癌或混合性腺泡－内分泌－导管癌。此时需要免疫组化来确定所含的各自成份。多数情况下这些肿瘤均以腺泡细胞癌成分为主。故主张将其视为腺泡细胞癌的一个亚型。

（转自艾迪康病理诊断）

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