述评腹腔镜手术治疗结直肠癌肝转移

牟一平，医学博士、教授、博士研究生导师。医院胃肠胰外科主任，浙江大学微创外科研究所副所长，浙江省医学重点学科“微创胰胃外科学”学科带头人，美国外科学院会员。兼任中华医学会肿瘤学分会胰腺癌学组委员，中国医师协会疝与腹壁外科医师委员会常务委员、微创外科医师委员会委员，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会微创诊治学组组长，浙江省抗癌协会肿瘤微创诊治专业委员会副主任委员。担任《中华外科杂志》通讯编委。曾作为主要成员获国家科技进步二等奖、国家技术发明二等奖、教育部高校科技进步一等奖、浙江省科技进步一等奖、浙江省医药创新二等奖等多项奖项。

结直肠肿瘤；肝；肿瘤转移；腹腔镜

朱一平，黄超杰，牟一平．腹腔镜手术治疗结直肠癌肝转移[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，5(1):1-3.

结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，肝脏是其最常见的血行转移部位，约25%的患者在确诊时已有肝转移，在病程中发生肝转移者高达50%。不能手术切除或未经手术切除的结直肠癌肝转移患者的中位生存期仅7个月，5年生存率几乎为0，而经手术切除的患者生存期可达35个月，5年生存率为35%～58%，预后明显改善。年版美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）结直肠癌临床实践指南对于可切除的肝转移患者治疗方法的选择，手术切除由第5位调整至第1位。

结直肠癌肝转移传统开放手术的切口自下腹延伸至上腹，甚至还有横行切口，手术创伤大，患者术后疼痛明显，恢复缓慢，而腹腔镜手术具有创伤小、探查全面、解剖精细的优点。自年Jacobs等报道了首例腹腔镜右半结肠切除术以来，腹腔镜技术逐渐应用于胃肠道肿瘤根治性切除中[1]。经过20余年的发展，腹腔镜手术治疗结直肠癌的安全性和疗效已经得到了广泛认可。多个临床试验表明，腹腔镜结直肠癌切除术与开腹手术的近期、远期疗效相当[2]。年，NCCN指南明确腹腔镜手术为结直肠癌根治术的标准术式之一。此外，腹腔镜技术在肝脏外科的应用也日益普遍。近期文献表明，与开腹肝切除相比，腹腔镜肝切除在围手术期并发症发生率、死亡率、切缘阴性率方面无明显差异，但术后住院时间明显缩短[3-5]。年Abu等[6]报道了36例腹腔镜肝切除与34例开腹肝切除的病例对照研究，虽然腹腔镜手术时间较开腹手术长（min比min），但其术后重症监护时间（2d比4d）、术后住院时间（5d

比9d）均明显缩短。腹腔镜结直肠癌肝转移手术治疗成为近年临床研究的热点。

一、可行性及安全性

Nguyen等[7]总结了年至年行腹腔镜手术切除的例结直肠癌合并肝转移患者的资料，其中11%的患者接受一期肝切除，45%患者接受3个肝段以上切除；中转开腹率3.7%，总体并发症发生率12%，无发生围手术期死亡，肝脏切缘阴性率94%，患者1、3、5年总体生存率分别为88%、69%、50%，1、3、5年无瘤生存率分别为65%、43%、43%。年Polignano等[5]报道了58例结直肠癌肝转移一期治疗，其中20例腹腔镜手术切除结直肠癌及肝转移灶，无中转开腹，中位手术时间（～）min，住院时间7（3～54）d。年Hatwell等[3]报道了51例结直肠癌肝转移腹腔镜一期手术切除，无发生围手术期死亡。因此，腹腔镜一期手术切除结直肠癌肝转移是安全、可行的。

二、近期、远期疗效

腹腔镜治疗结直肠癌肝转移安全可行，且具有明显的微创优势，近期效果体现为切口小、出血少、术后疼痛轻、恢复快；另一优势是术中可进行全面的探查。术前超声、增强CT、MRI及肠镜检查可对结直肠癌进行术前评估分期，但位于腹膜的微小病灶难以发现，对肿瘤浸润、肠旁淋巴结转移的评估也往往不够精确。腹腔镜探查可发现术前影像学检查未发现的微小病灶，并可以获取病理学诊断，为早期实施综合治疗提供医学证据。如结合术中超声，则可进一步提高肝脏微小、深在病灶的检出率，并可直接评估肠道肿瘤浸润程度，肠周、系膜根部淋巴结转移情况。Hata等[8]分析65例肝切除病例，对直径小于1cm的病灶，术前增强CT扫描诊断率为34.6%，而术中超声检查诊断率可提高到

88.9%，并且使72%的患者改变了既定的手术方式。

关于腹腔镜治疗结直肠癌肝转移的远期疗效，初步研究认为腹腔镜与开腹手术基本相当。Huh等[9]报道一项腹腔镜与开腹结直肠癌合并肝转移灶一期切除的病例对照研究，全部患者均获R0切除，无发生围手术期死亡，两组术后并发症发生率和总体生存率差异无统计学意义（P0.05）。

三、手术适应证

腹腔镜结直肠癌肝转移切除手术适应证原则上与开腹手术相同。目前的共识是：结直肠癌肝转移灶可切除性的判定应基于保留肝脏的体积，而非被切除的部分。基于此共识，结直肠癌肝转移手术适应证为：（1）确保R0切除；（2）保留足够的残余肝脏功能，一期肝转移灶切除应保证残肝体积＞50%，分期肝转移灶切除保证残肝体积＞30%。手术禁忌证为：（1）不能获得R0切除；（2）估计术后残肝功能和体积无法维持人体正常机能。美国肝胰胆外科学会认为至少应保证血供和回流正常，胆管不受损伤的两个相邻肝段，或即使在行门静脉栓塞术后肝体积代偿增大仍无法达到上述要求者；（3）存在不可切除的肝外病灶[10-12]。

而腹腔镜肝切除操作相对复杂，对特殊部位显露欠佳（如肝Ⅷ段、尾状叶），术中出血控制困难，故建议其适应证在开放手术适应证的基础上作如下限制：（1）拟切除病灶位于肝Ⅱ～Ⅵ段；（2）病灶不影响第一和第二肝门解剖，原则上直径不超过10cm；（3）既往无肝胆手术史。

对于结直肠癌肝转移切除术后肝脏病灶复发的患者（复发率60%～70%），可以考虑再次手术切除，或经转化治疗后再次手术，仍可有效改善患

者预后。手术适应证的评估与初发肝转移灶的评估一致[13]。

四、手术时机

对于结直肠癌肝转移患者，需考虑一期或分期切除。一般认为，一期手术风险较高，尤其同时切除直肠癌及半肝以上肝组织时，其安全性及技术可行性更具挑战。Slesser等[14]于年发表一项关于一期手术与分期手术的Meta分析，纳入24篇非随机对照研究包括例患者，其中一期手术例，分期手术例，分期手术中肝切除体积大于一期手术，一期手术住院时间较分期手术短5.6d，而术中失血量、手术时间、术后并发症发生率、总体生存率、无瘤生存率等指标差异无统计学意义。故笔者建议，在腹腔镜手术经验丰富的医疗中心，除急诊手术、需行广泛肝切除（切除半肝以上）、患者一般条件差外，尽可能选择一期切除结直肠癌原发灶和肝转移灶。

五、手术方式

一项对结直肠癌肝转移灶行解剖性肝切除和非解剖性肝切除的对比研究显示，非解剖性肝切除组输血量少，住院时间短，但两组在围手术期死亡率、

复发率及生存时间方面差异无统计学意义[15]。因此，在保证肿瘤切缘阴性的前提下，解剖性肝切除和非解剖性肝切除的远期疗效相当。

实施腹腔镜手术治疗结直肠癌肝转移的一个关键是保证足够的肝转移灶肿瘤阴性切缘。肝转移灶的最适切缘距离仍存在争议，以往认为应保证1cm肿瘤阴性切缘。近年多数学者认为影响预后的决定因素并不是切缘距离的大小，而是切缘的状态，即切缘的距离并不影响预后，建议以R0切除作为结直肠癌肝转移灶切除的目标[16-18]。

总之，手术切除已经成为治疗结直肠癌肝转移非常重要且有效的治疗手段。在具有丰富腹腔镜肝脏及胃肠手术经验的中心，腹腔镜手术治疗结直肠癌肝转移安全可行，优势明显，且其远期疗效与开放手术基本相当。其成功关键在于掌握适应证，选择合适的手术时机和方式，确保R0切除。

参考文献

1.陈钶，牟一平，吴迪，等．腹腔镜辅助胃癌根治术的近期和远期疗效[J]．中华普通外科杂志，,29(2):81-84.

2.TranchartH,DagherI.Laparoscopicliverresection:areview[J].JViscSurg,,(2):-.

3.HatwellC,BretagnolF,FargesO,etal.Laparoscopicresectionofcolorectalcancerfacilitatessimultaneoussurgeryofsynchronouslivermetastases[J].ColorectalDis,,15(1):e21-28.

4.MougSJ,SmithD,LeenE,etal.Evidenceforasynchronousoperativeapproachinthetreatmentofcolorectalcancerwithhepaticmetastases:acasematchedstudy[J].EurJSurgOncol,,36(4):-.

5.PolignanoFM,QuynAJ,SanjayP,etal.Totallylaparoscopicstrategiesforthemanagementofcolorectalcancerwithsynchronouslivermetastasis[J].SurgEndosc,,26(9):-.

6.AbuHilalM,DiFabioF,TengMJ,etal.Single-centre







































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