肝科医生用药物治好了胰腺癌

胰腺占位患者诊治经过

年一月底，李医生门诊接诊一名男性老年患者，65岁。该患者因全身皮医院检查，发现肝功能明显异常，考虑肝炎转本院门诊就诊。患者无饮酒嗜好，也未用过可疑损肝药物。入院后见检查结果显示，肝功能总胆红素、转氨酶均显著升高，各型病毒性肝炎诊断均不成立，自身免疫性肝病也不考虑，但腹部CT检查发现胰腺胰头部有占位病变，伴胆总管下端梗阻、肝内胆管扩张，虽然肿瘤血清标志物未见明显升高，但强烈提示需要考虑胰腺癌，胰腺癌首选外科治疗，为了不耽误患者治疗时机，我医院普外科或肿瘤科进一步诊治。

医院外科专家门诊就诊，医生看了CT片后告诉患者家属考虑是胰头癌，需要外科手术治疗，但手术创伤大，成功率不高，风险大，患者遂放弃手术治疗返回镇江到江大附院消化科诊治，进行腹部MRI检查后，诊断“梗阻性黄疸，胰腺占位病变，胰腺癌？”（江大附院消化科出院记录），给予胆总管扩张，支架置入并胆道引流等治疗，引流后患者总胆红素开始下降，随后遵医嘱出院回家观察、定期复查，出院后10天复查肝功能总胆红素再次上升，消化科医生告诉患者及家属没有更保险更有效的治疗办法了，再住院意义不大，就在家慢慢调养吧。患者和家人心想肯定就是胰腺癌，没有更好的治疗办法，就听天由命吧，在家过一天算一天。

患者在家全身皮肤、眼睛越来越黄，开始出现全身皮肤瘙痒，大便发白，伴全身乏力，食欲下降，腹胀不适，消瘦等。患者和家人再到三院找到我说，手术风险大成功率低，放入支架没有效果，在家只能等死，要求我给患者用药物退黄保肝再治治，治好了更好，治不好也只能认命。我见患者全身皮肤黏膜重度黄染，较前消瘦，呈现典型梗阻性黄疸的临床表现，但患者否认有腹痛，也无发热、恶心等不适，询问了患者在外院的诊治经过和江大附院消化科的出院记录后，我想患者是不是另一个很少见的、与胰腺癌临床表现很相似的疾病——自身免疫性胰腺炎（AIP）而不是胰腺癌？AIP用糖皮质激素治疗效果极佳，但胰腺癌对糖皮质激素治疗无效，病情只会进行性加重，出现黄疸到死亡的生存期也只有三个月左右。看到患者和家人渴望的面容和诚恳的话语，我当时觉得值得试一试，否则患者即便不是因为胰腺癌死亡，也会因为明显的胆汁淤积引起胆汁淤积性肝炎而耽误，于是再次将患者收住入院。

第二次入院后复查甲、乙、丙、丁、戊各型病毒性肝炎均阴性，自身免疫抗体肝抗原谱未见异常，腹部超声检查提示“胰头占位，胆总管支架置入术后观，肝内胆管扩张，少量腹水”，胰腺癌特异肿瘤血清标志物CA-正常。复查肝功能总胆红素显著升高，达umol/l，直接胆红素比例达60%以上，ALP、GGT也升高，结合患者全身皮肤瘙痒，黄疸显著以及大便发白等，患者梗阻性黄疸明显，肝内胆汁淤积显著，会对肝细胞造成损伤，引起胆汁淤积性肝炎，因此使用了常规护肝药物。患者无腹痛，CA-正常，与胰腺癌常见临床表现不甚符合，在院外诊治也无胰腺癌的组织学证据，虽然临床考虑胰腺癌，但诊断并不明确，患者梗阻性黄疸、肝内胆汁淤积有可能系自身免疫性胰腺炎所致，这种病对糖皮质激素效果显著，如果要改善患者病情并侧面明确诊断，只有使用糖皮质激素这个办法，经与患者及家属沟通、患者本人签署同意书后，在使用常规护肝药物基础上给予口服泼尼松30mg,每日晨顿服。

按上述治疗方案治疗一周后复查，患者总胆红素开始下降，全身皮肤瘙痒减轻，大便开始发黄，偶有白色大便。继继续治疗至疗程20天后，患者已无白色大便，无皮肤瘙痒，体重也较入院前有所增加，复查肝功能总胆红素下降近一半，转氨酶仅轻度异常，复查腹部超声胰腺占位病变仍存在，但较前减小，肝内胆管已无扩张。开始减量使用泼尼松，嘱患者每日一次晨顿服20mg.护肝药物继续使用。至疗程40天时，患者无任何不适，食欲、体力均恢复正常，大便色黄，全身皮肤已无黄染，仅眼睛巩膜轻度黄染，复查肝功能总胆红素47.2umol/l,转氨酶已正常，ALP、GGT仅轻度升高。这时检查腹部CT,已无腹腔淋巴结可见，胰腺占位仍存在，但较前减小，胆总管未见梗阻、肝内胆管未见扩张。再次减量使用泼尼松，嘱患者口服泼尼松10mg,，晨间顿服每日一次。至疗程50天时复查肝功能总胆红素、转氨酶、ALP、GGT均在正常水平，患者也无任何不适，全身皮肤、巩膜均无黄染，大便正常，复查腹部超声已无胰腺占位提示，腹水消失，至此，患者全身情况恢复得相当不错，阻塞性黄疸消失，胰腺占位消失，肝功能全部正常,临床疗效验证了患者自身免疫性胰腺炎的诊断，而非胰腺癌。患者高高兴兴出院，一再感谢我救了他的命。

酷像胰腺癌的消化系统疾病——自身免疫性胰腺炎

自身免疫性胰腺炎是属于消化系统的胰腺慢性炎症性疾病，临床表现酷像胰腺癌，常见表现是梗阻性黄疸，显著胆汁淤积，腹部影像检查显示胰腺占位病变，在临床常被误诊为胰腺癌，部分患者因此放弃治疗死于胆汁淤积性肝炎，部分被当做胰腺癌进行了外科手术切除。该病在日本、韩国、欧美国家研究较多，在我国报道极少。AIP分1型和2型，1型在亚洲多见，好发于50岁以上男性，而2型欧美国家多见，好发于20岁左右年轻患者。两型均对糖皮质激素十分敏感，疗效极好。AIP理论上确诊需要病理学检查排除胰腺癌，但因为胰腺占位组织学标本获取困难，检出率低，往往不能通过病理学鉴别胰腺癌和AIP，鉴于AIP使用糖皮质激素效果极佳，治疗后患者病情和预后显著改善，而胰腺癌患者用糖皮质激素无效，病情只会进行性加重，因此临床上遇见各方面临床特征符合AIP而又因不能通过组织病理学诊断与胰腺癌鉴别时，可通过试用糖皮质激素进行试验性诊断和治疗，一方面可以改善患者病情和预后，另一方面可以通过考察疗效间接做出临床诊断，使AIP患者免于不必要的外科手术切除。

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