病例分享晚期胰腺癌多线治疗后进展新免疫整

最近心情较好，源于一位非常难治的晚期胰腺癌患者经过我们设计的免疫整合方案治疗，获得了很不错的疗效。分享一下：

患者女，66岁，诊断：胰腺癌术后复发IV期（肝、腹膜后淋巴结）。-12在外院行胰体尾癌根治术，病理示胰腺导管腺癌，5.0*3.0*2.2cm，有神经侵犯，切缘（-），胰周淋巴结未见肿瘤转移（0/5）。肿瘤组织NGS检测出ATM错义突变。-01至-06在我科行吉西他滨+奥沙利铂辅助化疗6周期。-09至-10因腹膜后淋巴结转移，在我科行TOMO放疗，处方剂量：PGTV?2.5Gy*20f，PTV?2Gy*20f（一程），PGTV?3Gy*5f,PTV?2Gy*5f（二程），同步白蛋白紫杉醇化疗，后因骨髓抑制严重停药。-12至-05口服替吉奥化疗。-07因血清CA持续升高，外院行腹腔干左侧肿大淋巴结放射性碘离子植入术。-09出现肝转移，外院行肝区放射性碘离子置入术。-11血清CA仍然持续增高，且CT示肝内新发病灶。-11开始进行个体化新抗原纳米疫苗联合PD-1及免疫佐剂等免疫整合治疗，治疗后不到一个月血清CA由U/ml降至U/ml，且还在持续下降。胰腺癌术后复发转移，常规化疗及放射性粒子植入治疗后仍进展，已经没有公认的治疗方案。精准免疫治疗是医学上迄今最受瞩目最令人期待的肿瘤治疗领域，然而PD-1抗体单独应用在胰腺癌治疗上没有获得理想的效果。我们分析免疫治疗的本质，通过个体化设计，可以制订更加科学的免疫整合治疗方案：（1）经过高通量基因测序和生信分析，筛选出病人自己的新抗原群，制备成纳米形式的新抗原疫苗，皮下多点多批次的注射接种，可以诱导出一定比例的针对肿瘤抗原群特异性的淋巴细胞群；然而单独如此治疗仍显力度不够，需要后续治疗组合的助力；（2）PD-1抗体规范性地注射，可以部分地解除抑制淋巴细胞活性的因素，有助于抗肿瘤免疫效应的发挥。在国外，来自美国哈佛肿瘤免疫治疗团队最新发表在Cell杂志上的临床研究也清晰提示新抗原疫苗联合PD-1抗体是相得益彰的最佳组合；（3）细菌提取物的免疫促进作用不可小觑：细菌提取物可以对部分病人产生非常显著的免疫反应，皮下注射可以出现局部红肿疼痛等显著的免疫反应，说明能够动员大量免疫相关细胞参与发挥机体的免疫防卫功能。本病例就是将上述三种免疫治疗方式，有机地整合起来。结果令人兴奋：（1）副作用-仅见到皮下注射部位红肿，其实这也是我们期待出现免疫反应的体现；（2）疗效-血清CA在一个月内出现了久违的迅速下降！胰腺癌普遍被认为是免疫治疗不敏感的瘤种，对于非dMMR/MSI-H或者非TMB-H的患者单用PD-1单抗免疫治疗往往无效，但该患者在常规化疗、放疗及粒子植入治疗均失败后采用了个体化新抗原纳米疫苗联合PD-1单抗及免疫佐剂的治疗模式后获得了生化缓解。

注射免疫佐剂后出现红斑

同样一种肿瘤，每个病人的表现形式不尽一致，治疗模式也不宜千篇一律。上述介绍的病人，在获得显著免疫疗效的基础上，我们针对肝转移病灶又开始加上了大分割放疗，令其通过释放肿瘤抗原和改变免疫微环境，进一步助力已经被活化的身体抗肿瘤免疫体系。最后提个醒，免疫治疗尽早应用是肿瘤学术界的共识，不宜等到身体免疫系统被肿瘤或化疗几近摧毁的时候再用，那样是难以有效果的，免疫治疗不宜当成最后的一根救命稻草。

供稿：杜娟（南京大医院肿瘤中心主任医师硕导）

修撰：刘宝瑞（南京大医院肿瘤中心主任医师博导）

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