胰腺癌放疗之关键问题

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READING胰腺癌放疗之关键问题

胰腺癌是消化系统恶性程度最高的肿瘤之一,被称为癌症之王,5年生存率低于5%，临界可切除(BRPC)或局部晚期胰腺癌(LAPC)，5年总生存率也仅12%。

随着放疗剂量升级和消融放疗的应用，运动管理、靶区勾画、治疗规划和图像引导方面的进展，放疗作用越来越大。而新的全身疗法的发展和对局部疾病控制的重视，也让放疗的作用变得更加重要。

一、胰腺癌的放疗适用于：

1、可切除或临界可切除：术前放化疗提高R0切除率

PREOPANCⅢ期研究（年发表于JCO），术前化放疗组放疗36Gy/2.4/15次，同步吉西他滨单药化疗（mg/m2d1、8、15Q28d或d1、8Q21d），虽然对比直接手术组，OS无显著获益（16moVS14.3moP=0.），但R0切除率从40%提高到71%，且手术切除进入辅助治疗的患者，生存35.2moVS19.8mo。

2、局部晚期：充分局控，延迟进展或防止局部复发

3、晚期姑息：减轻疼痛和出血，或缓解局部进展或复发患者的阻塞症状。

二、胰腺癌放疗关键问题之建议

关键问题1：常规分割放射治疗或SBRT的适应征（1）手术切除后的胰腺癌，对部分高危患者（高危临床特征包括淋巴结和切缘阳性，不管肿瘤在胰腺内的定位如何）有条件地推荐采用常规分割放射治疗联合化疗。（2）胰腺癌手术切除后，仅在临床试验时或在多机构登记的情况下推荐行辅助SBRT（3）对于可切除的胰腺癌，有条件地推荐新辅助治疗（4）对于交界可切除性的胰腺癌，以及选择性的部分局部进展期胰腺癌，适合在手术前降期治疗的患者，有条件地推荐先进行全身化疗，然后接续常规分割放射治疗联合化疗的新辅助治疗方案（5）对于交界可切除性胰腺癌，以及选择性的部分局部进展期胰腺癌，适合在手术前降期治疗的患者，有条件地推荐先进行全身化疗，然后接续多分割SBRT的新辅助治疗方案（6）对于不适合在最终手术前进行降期治疗的局部进展期胰腺癌患者，有条件地推荐先行全身化疗，接续常规分割放射治疗联合化疗、剂量升级的化放疗或多分割SBRT这3种方法中的任一种的确定性治疗方案

关键问题2：剂量分割和靶体积

在接受放射治疗的胰腺癌患者中，对于下述情况，合理的剂量分割方案和靶体积分别是什么：（1）常规分割放射治疗和化疗？（2）SBRT？

（1）对于切除术后，选择常规分割放射治疗联合化疗辅助治疗的胰腺癌患者，建议分割剂量～cGy／次，放疗总量～cGy，同时使用5－氟尿嘧啶为基础的化疗（2）对于选择常规分割放射治疗联合化疗进行新辅助治疗的交界可切除性胰腺癌患者，有条件地推荐分割剂量～cGy／次，放疗总量～cGy（3）对于选择常规分割或剂量递增放射治疗联合化疗进行确定性治疗的局部进展期胰腺癌患者（针对局部晚期胰腺癌有一些分割方案，参见指南全文的附录表格1获取部分临床试验在研方案），有条件地推荐分割剂量～cGy／次，放疗总量～cGy，并联合化疗（4）对于选择SBRT的交界可切除性胰腺癌患者，有条件地推荐分割剂量～cGy／次，放疗总量～cGy，同期向肿瘤血管交界面给予高达cGy的整体冲击剂量（5）对于选择SBRT的局部进展期胰腺癌患者，建议分割剂量～cGy／次，放疗总量～cGy（6）对于胰头癌切除术后接受辅助放疗的患者，建议参考NRG肿瘤共识小组指南进行临床靶体积勾画（7）对于胰体尾癌切除术后接受辅助放疗的患者，推荐的临床靶体积范围应该包括由NRG肿瘤共识小组指南中针对胰头病变所建议的包括胰腺切缘和区域淋巴引流区在内的区域，但不包括门静脉周围／肝门淋巴引流区（8）对于选择SBRT的交界可切除性胰腺癌患者，推荐的治疗体积应包括大体肿瘤及少许临近边缘组织（SBRT不把选择性的淋巴结纳入常规治。（9）对于选择SBRT的局部进展期胰腺癌患者，推荐的治疗体积应包括大体肿瘤及少许临近边缘组织（SBRT不把选择性的淋巴结纳入常规治疗（10）对于选择常规分割放射治疗联合化疗作为确定性治疗的局部进展期胰腺癌患者，有条件地建议对选择性淋巴结给予治疗

关键问题3：化疗和放疗的顺序

接受放疗的胰腺癌患者，在以下3种情况下，化疗联合放疗的合理顺序如何：（1）辅助治疗？（2）新辅助治疗？（3）根治性治疗？

（1）对于切除术后接受辅助治疗的胰腺癌患者，建议全身化疗4～6个月后进行化放疗（2）对于接受新辅助治疗的交界可切除性胰腺癌患者，建议全身化疗2～6个月后放疗（3）对于无法切除或局部进展期的胰腺癌患者，经4～6个月以上化疗后无全身进展者，建议行确定性放疗

关键问题4：模拟中的注意事项

对于接受放疗的胰腺癌患者，下列3个方面将会如何影响常规分割放射治疗和SBRT下目标组织和正常组织勾画，制订治疗计划的技术，以及治疗实施的精确度：（1）运动管理；（2）图像引导；（3）CT模拟期间使用造影剂。

（1）对于接受不屏气常规分割胰腺放射治疗或SBRT的胰腺癌患者，推荐采用患者特异性的呼吸运动评估，如四维CT模拟（对于姑息性或术后进行的放射治疗，可能不需要运动评估和管理）（2）对于接受常规分割放射治疗的胰腺癌患者，自由呼吸靶运动显著者（＞1cm），有条件地推荐采用呼吸运动消减技术（对于姑息性或术后进行的RT，可能不需要运动评估和管理；对于呼吸运动管理技术，呼气末位置可能比吸气后位置更容易复制）（3）对于接受SBRT的胰腺癌患者，推荐采用呼吸运动管理技术（对于姑息性或术后进行的放射治疗，可能不需要运动评估和管理；对于呼吸运动管理技术，呼气末位置可能比吸气后位置更容易复制）（4）对于接受常规分割放射治疗的胰腺癌患者，建议进行每日图像引导（骨性解剖标记和手术支架都不是胰腺靶区定位的好标记；如果用于图像引导，需要较大的内部靶体积边缘；在有可能情况下，在二维或三维图像引导的基础上，采用荧光成像技术有助于确认内部靶体积充分考虑了呼吸运动变异或屏气间漂移）（5）对于接受SBRT的胰腺癌患者，建议采用基准标记和容量成像进行每日图像引导（骨性解剖标记和手术支架都不是胰腺靶区定位的好标记，如果用于图像引导，需要较大的内部靶体积边缘；在有可能情况下，在二维或三维图像引导的基础上，建议采用荧光成像技术确认内部靶体积充分考虑了呼吸运动变异或屏气间漂移）（6）除非有静脉造影剂的使用禁忌证，接受放疗的胰腺癌患者应该在CT模拟时使用静脉造影剂；建议使用高速和大量造影剂注射，以及选择患者特异性的扫描时机完成多期CT扫描

关键问题5：治疗规划技术

对于接受放射治疗的胰腺癌患者，不同的治疗规划技术（三维适形放疗、调强放疗、容积弧形调强放疗）会如何影响治疗实施以及对危及器官的剂量伤害？

（1）对于局限性胰腺癌的治疗，推荐采用调强治疗技术（如IMRT和VMAT）来规划和实施常规分割和低分割放疗。

关键问题6：姑息性放疗的适应证

对转移性胰腺癌患者，姑息性治疗中放疗的合理适应证有哪些？

（1）对于选择性的部分转移性胰腺癌患者，推荐对原发或者选定的转移病灶采取姑息性放疗，控制症状

关键问题7：毒性反应的预防性用药

接受放射治疗的胰腺癌患者，预防性药物如何影响急性和迟发毒性反应的发生率和严重程度。

（1）对于接受放疗的胰腺癌患者，建议预防性使用止吐药以减少恶心的发生。（2）对于接受放疗的胰腺癌患者，有条件地推荐预防性用药以减少胃酸分泌。

三、TOMO在胰腺癌治疗中的优势：

胰腺毗邻胃、十二指肠、肝、空回肠，照射剂量受限，而胰腺癌对放疗敏感性较低，常规放疗局部剂量难以提高，用TOMO不但可以提高胰腺肿瘤剂量，还可很好保护正常组织受量。

相比于传统疗法，TOMO的最大特点是肿瘤剂量适形度更高，肿瘤剂量强度调节更准，肿瘤周围正常组织剂量调节更细，特别是对胰腺癌此类“地理位置错综复杂”的肿瘤，TOMO放疗优势更明显。

参考文献：1、CSCO胰腺癌诊疗指南

2、v1NCCNGuidelinesPancreaticAdenocarcinoma

3、刘悦晨等.《年美国放射治疗及肿瘤学会临床实践指南：胰腺癌的放射治疗》摘译[J].临床肝胆病杂志，，36（1）：50－52.

4.《TomoTherapy肿瘤断层放射治疗》马林等

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